☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 1 noiembrie 2021
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Factori de risc în sarcină | Factori de risc după naștere | Factori de accelerare | Riscul de DZ tip 1 fără istoric familial | Riscul de DZ tip 1 cu un părinte afectat | Riscul de DZ tip 1 cu un frate sau o soră afectată | Gene HLA | Alte gene
Factorii de mediu au un rol semnificativ mai mare în rândul cauzelor diabetului de tip 1 comparativ cu factorii genetici. Acesta este și motivul pentru care incidența diabetului de tip 1 a crescut în special pe baza cazurilor aflate la risc genetic mic. Cu alte cuvinte, din ce în ce mai mulți oameni cu risc genetic mic ajung să facă diabet de tip 1.
Factorii de mediu sunt implicați inițial în apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Ei pot acționa fie în perioada intrauterină, fie după naștere. De asemenea unii dintre ei pot să fie factori de risc, în timp ce alții acționează ca factori de protecție.
Pe durata sarcinii acționează o mulțime de factori de mediu. Ei pot crește sau dimpotrivă scădea riscul pentru diabetul de tip 1 la viitorul copil. De fapt, factorii de mediu modifică riscul pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Majoritatea lor țin de dieta mamei în sarcină. Principalii factori de risc pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1 la copil (după naștere), ce acționează pe parcursul sarcinii sunt următorii:
Pe durata sarcinii există însă și factori de protecție pentru apariția autoimunității, dintre care mai importanți ar fi:
Obezitatea mamei pre-concepție crește riscul de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 cu aproximativ 40%. Acest risc va crește suplimentar apoi dacă excesul ponderal persistă și pe durata sarcinii.
În mod surprinzător se pare că obezitatea tatălui la momentul concepției crește riscul de autoimunitate cu 50%. Excesul ponderal al copilului in utero este factor de risc pentru autoimunitate dacă la naștere greutatea este mai mare de 3,5 Kg.
O cantitate mai mare de gluten în dieta mamei poate fi responsabilă pentru creșterea semnificativă a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 la copil. Riscul este dublu pentru un aport de 20g de gluten pe zi față de 7g pe zi. Dintre alimentele bogate în gluten amintim aici:
O dietă pe parcursul sarcinii bogată în vitamina D se asociază cu un nivel mai ridicat al vitaminei D la femeia însărcinată. Acest nivel mai ridicat al vitaminei D obținut prin dietă scade la jumătate riscul de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1 la viitorul copil.
Încercarea de creștere a nivelului de vitamina D la mamă folosind suplimente cu vitamina D cu scopul reducerii riscului de diabet de tip 1 din păcate nu funcționează. Studiile efectuate în acest sens au arătat că deși s-a obținut o creștere semnificativă a nivelului de vitamina D la mamă nu s-a modificat riscul ulterior de diabet de tip 1 la copil.
Infecțiile respiratorii de origine virală apărute în cursul sarcinii nu cresc riscul apariției autoimunității specifice diabetului de tip 1. Din contra, în prezența unor variante genetice speciale, acest risc poate chiar să scadă. În realitate, riscul de apariție a diabetului de tip 1 este dublat de aceste infecții, doar că el este mai rar precedat de apariția autoimunității.
Stimularea sistemului imun în mod natural, prin contactarea unor infecții de către mamă, poate preveni dezvoltarea bolilor autoimune la copii. Virușii induc, pe lângă formarea de anticorpi schimbări importante în sistemul imun.
Acesta eliberează în organism unele molecule speciale, numite citokine. Efectele lor sunt multiple și insuficient elucidate în ceea ce privește prevenirea apariției autoimunității specifice diabetului zaharat de tip 1.
O altă ipoteză descrisă este „competiția antigenica”. Sistemul imun încearcă să lupte împotriva virusului. Răspunsul sistemului imun față de alte antigene, cum sunt cele de la nivelul pancreasului este în acest fel diminuat. Cu alte cuvinte, sistemul imun este ”ocupat” cu eradicarea virusului și uită de celulele beta pancreatice.
Totuși, rubeola congenitală sau infecția cu citomegalovirus duc la apariția unor afecțiuni ce includ mai multe organe și sisteme ale nou-născutului și sugarului. Diabetul este prezent în aproximativ 10% din aceste cazuri.
După naștere, urmează o perioadă extrem de importantă pentru modelarea sistemului imun. Sugarul este nevoit să se adapteze la noile condiții de mediu, inclusiv la prezența agenților patogeni. Sistemul imun învață în această perioadă să deosebească mai bine structuri proprii organismului de cele străine, care îi pot face rău (patogene). Principalii factori de risc pentru apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1 ce acționează după naștere sunt:
Factorii de protecție pentru apariția autoimunității ce acționează după naștere sunt următorii:
Infecția cu enterovirus la copil poate crește de peste zece ori riscul apariției ulterioare a autoimunității specifice diabetului de tip 1. Enterovirusurile se transmit pe cale fecal-orala. Ele pot coloniza tractul digestiv chiar și asimptomatic. Din grupul mare de enterovirusuri fac parte:
Virusul poliomielitei poate fi considerat eradicat și nu intră în discuție aici. Dintre virusurile coxsackie, varianta B1 este asociată cu un risc semnificativ crescut pentru autoimunitatea specifică diabetului de tip 1. Infecția cu alte subtipuri de virus coxsackie (de ex. B3 sau B6) nu crește riscul autoimunității ulterioare.
Din contră, imunitatea dobândită împotriva subtipurilor altele decât B1 reduce semnificativ riscul de autoimunitate. Motivul este faptul că imunitatea dobândită pentru un subtip de coxsackie protejează și de infecția ulterioară cu varianta B1.
Reducerea în acest fel a riscului de infecție ulterioară cu varianta B1 scade riscul autoimunității specifice diabetului de tip 1.
Rotavirusul este un virus transmis pe cale orală, care infectează celulele din interiorul intestinului subțire. El poate provoca diaree la sugar și copilul mic. Până la vârsta de cinci ani aproape orice copil a fost infectat deja cu acest virus cel puțin o dată.
Se pare că infecția cu acest virus poate duce la declanșarea procesului autoimun de la nivelul pancreasului. Studii recente au arătat că vaccinarea împotriva rotavirus se asociază cu o reducere semnificativă a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.
În afară de enterovirus și rotavirus există și alte tipuri de viruși implicați în apariția autoimunității specifice diabetului de tip 1. Contribuția lor este încă incomplet elucidată. Dintre acești viruși, dovezi ceva mai consistente există pentru:
Virusurile bacteriofage reprezintă cea mai mare parte a virusurilor prezente în mod normal la nivel intestinal. Rolul lor este de a infecta și distruge bacterii. Ele contribuie astfel la reglarea compoziției florei bacteriene intestinale.
Există specii de virusuri bacteriofage care cresc semnificativ riscul autoimunității din diabetul de tip 1. În același timp există și specii de bacteriofage care scad acest risc.
Virusul rubeolic se transmite interuman, pe calea aerului. El produce o viroză eruptivă la școlarul mic și adolescent. Infecția în cursul sarcinii poate duce la apariția sindromului de rubeolă congenitală.
Aproximativ 10-20% dintre copiii născuți cu acest sindrom fac și o formă atipică de diabet. Vaccinul anti-rubeolic este inclus în programul național de vaccinare obligatorie.
Protecția oferită de acest vaccin este eficientă pentru tot restul vieții. De aceea, introducerea în practică a vaccinurilor anti-rubeolice exclude în prezent acest virus din lista factorilor de risc pentru diabetul de tip 1.
Virusul urlian produce parotidita epidemica (oreionul). Infecția este frecventă la copii, unde evoluează cu inflamarea glandelor salivare. Cel mai frecvent sunt afectate parotidele. Apare suplimentar durere în gât sau de urechi, febră, durere de cap și lipsa poftei de mâncare.
De cele mai multe ori oreionul nu pune probleme deosebite. Imunizarea prin vaccinarea pe scară largă a copiilor cu virus urlian atenuat exclude în prezent acest candidat din lista factorilor de risc pentru diabetul de tip 1.
Infecțiile respiratorii cresc semnificativ riscul apariției autoimunității specifice diabetului de tip 1. Apariția lor în prima lună de viață dublează acest risc. Infecțiile pot crește riscul autoimunității prin următoarele posibile mecanisme:
Excesul ponderal în perioada de sugar poate dubla riscul apariției ulterioare a autoimunității specifice diabetului de tip 1. În plus, creșterea rapidă în greutate aduce un risc suplimentar pentru autoimunitate.
Mecanismul prin care excesul ponderal duce la apariția autoimunității pare să implice creșterea rezistenței la acțiunea insulinei.
Laptele de vacă poate fi răspunzător pentru creșterea riscului de autoimunitate specifică diabetului de tip 1 la copil. Acest lucru se întâmplă însă doar la copiii cu un fond genetic de risc scăzut pentru diabetul de tip 1. În prezența unui risc genetic ridicat pentru diabetul de tip 1, expunerea la laptele de vacă nu modifică riscul pentru apariția autoimunității.
Totuși, Folosirea unei formule hidrolizate, în care s-a eliminat proteina specifică laptelui de vacă nu modifică riscul de diabet de tip 1 comparativ cu laptele de vacă "integral".
Indiferent de riscul genetic, expunerea la laptele de vacă în primele 3 luni de viață poate crește riscul apariției autoimunității în condițiile apariției unei infecții cu enterovirus. Această creștere a riscului de autoimunitate este suplimentară față de creșterea adusă de însăși infecția cu enterovirus.
Alăptatul la sân se asociază cu multiple beneficii pentru sugar. Ele sunt prezente atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Unul din beneficiile pe termen lung este și reducerea cu aproximativ 25% a riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.
Boala celiacă este o afecțiune autoimună frecvent asociată diabetului zaharat de tip 1. Responsabilă pentru apariția autoimunității din boala celiacă este gliadina, o proteină din gluten. Din acest motiv a existat o suspiciune foarte mare privind implicarea expunerii la gluten în apariția diabetului zaharat de tip 1.
Studiile în care s-a încercat întârzierea expunerii la gluten a sugarului până după vârsta de nouă luni nu au putut evidenția niciun beneficiu din acest punct de vedere. S-a încercat întârzierea expunerii la gluten până dincolo de 12 luni și s-a obținut același rezultat. Nicio influență asupra riscului de apariție a autoimunității specifice diabetului de tip 1.
Studiile care au căutat să vadă dacă expunerea prematură la gluten, înainte de vârsta de 4 luni influențează riscul apariției diabetului de tip 1 au avut un rezultat surprinzător. Această expunere prematură la gluten a redus cu 30% riscul de apariție a autoimunității din diabetul de tip 1.
Studiile au arătat că introducerea consumului de ouă în dieta sugarului înainte de împlinirea vârstei de 9 luni se asociază cu o reducere a riscului de apariție ulterioară a autoimunității specifice diabetului de tip 1. Reducerea riscului este de aproximativ 20%. Cu excepția expunerii la gluten înainte de vârsta de 4 luni, nicio altă opțiune dietetică la sugar nu influențează semnificativ riscul autoimunității.
Unele studii mai mici au sugerat existența unui risc semnificativ crescut adus de expunerea la fructe sau legume rădăcinoase înainte de vârsta de 4 luni. Un studiu mare de confirmare a arătat că acest lucru nu este în realitate adevărat.
Este totuși posibil ca unele populații să aibă factori de risc pentru diabetul de tip 1 specifice lor și de aceea nu se regăsesc printre factorii de risc din alte populații, din alte zone geografice.
Diagnosticul de diabet zaharat de tip 1 stadiul 1 poate fi pus încă de la momentul în care apare autoimunitatea. Urmează o perioadă în care are loc distrucția progresivă a celulelor beta pancreatice. Această perioadă poate fi de câteva luni, câțiva ani sau chiar câteva decade.
Factorii de mediu pot accelera trecerea de la etapa de autoimunitate la cea a debutului clinic hiperglicemic al bolii. Acest debut simptomatic și cu glicemii mari reprezintă intrarea în stadiul 3 de evoluție a diabetului de tip 1.
Principalii factori de mediu care pot accelera tranziția la stadiul 3 al diabetului de tip 1 sunt următorii:
Flora bacteriană intestinală interacționează continuu cu sistemul imun al gazdei. În urma acestor interacțiuni sistemul imun are o mulțime de beneficii. Flora bacteriană intestinală are de fapt un rol important în reglarea răspunsului imun la diferite substanțe străine organismului.
Principalele două clase bacteriene prezente la nivel intestinal sunt:
Bifidobacteriile au o influență pozitivă asupra sistemului imun. Firmicutele au în general o influență negativă asupra sistemului imun, inclusiv asupra riscului de diabet de tip 1.
Riscul progresiei la diabet zaharat de tip 1 este de asemenea crescut în condițiile unei biodiversități scăzute a florei intestinale. Această scădere a biodiversității poate să apară în urma unui tratament cu antibiotice, care nu este urmat apoi de expunere la probiotice. Refacerea florei intestinale după un episod infecțios sau diareic este extrem de importantă și ar trebui susținută prin administrarea de probiotice.
Alăptarea la sân asigură o prezență masivă a bifidobacteriilor în tractul digestiv. Ele vor metaboliza laptele la acizi grași cu lanț scurt. Trecerea pe formule de lapte pentru sugari se asociază cu o creștere semnificativă a firmicutelor. În consecință apare o scădere semnificativă a capacității de producție a acizilor grași cu lanț scurt prin prelucrarea locală a laptelui.
Scăderea biodisponibilității acizilor grași cu lanț scurt reprezintă un factor de risc pentru debutul diabetului de tip 1. Acești acizi grași cu lanț scurt sunt de asemenea importanți pentru menținerea funcției de barieră de protecție a epiteliului intestinal.
În 90% din cazuri diabetul de tip 1 apare la o persoană fără istoric familial de diabet de tip 1. Doar 10% din noi descoperiții cu diabet de tip 1 mai au pe cineva în familie cu diabet de tip 1. Riscul de diabet de tip 1 pe tot parcursul vieții este de aproximativ 1%. Astfel, din 100 de nou născuți, unul va face diabet de tip 1 pe parcursul vieții, uneori după vârsta de 70 de ani. Din 1000 de nou-născuți, patru vor face diabet de tip 1 până la împlinirea vârstei de 20 de ani. În plus, încă șase vor face boala între 20 și 70 de ani.
Incidența reprezintă numărul de cazuri noi apărute într-un an raportat la 100000 de locuitori de toate vârstele. Cea mai mare incidență a diabetului de tip 1 este în Finlanda. Aici, incidența atinge 60 cazuri la 100000 locuitori. Incidența diabetului de tip 1 este în general mare în toate țările nordice.
În România incidența diabetului de tip 1 este de cinci ori mai mică. Ea este de aproximativ 12 la 100000 de locuitori. Cea mai afectată grupă de vârstă este 10-14 ani. Aici, incidența este de aproximativ 18 la 100000 de locuitori. Incidența diabetului de tip 1 s-a dublat în România în ultimii 20 de ani.
Cea mai mare creștere se înregistrează la grupa de vârstă 0-4 ani. Majoritatea țărilor unde se poate ține o astfel de evidență au raportat creșteri similare. Această dinamică a incidenței sugerează faptul că originea diabetului de tip 1 este legată în primul rând de factorii de mediu. Cauzele genetice au doar un rol secundar.
Procentul mult mai ridicat de purtători de gene HLA de risc explică incidența crescută a diabetului de tip 1 în țările din nordul emisferei nordice (inclusiv Canada). Spre comparație, incidența diabetului de tip 1 în Japonia este de 2 cazuri la 100000 de locuitori. Majoritatea țărilor din Asia au această incidență mică.
În țările în care există concomitent în populație mai multe rase, rasa albă va avea o incidență a diabetului de tip 1 mult mai mare.
Prevalența reprezintă numărul de cazuri cu o anumită boală raportat la 100 de locuitori. Este vorba de procentul din populație care suferă de acea boală. Prevalența diabetului de tip 1 răspunde la următoarea întrebare. „Dacă am lua 100 de oameni de orice vârstă de pe stradă la câți dintre ei am găsi boala?”
Prevalența diabetului de tip 1 este de 0,4%. Acest lucru înseamnă că dacă investigăm 1000 de oameni la întâmplare vom descoperi patru cu diabet de tip 1.
Dacă un părinte are diabet de tip 1, riscul de apariție a diabetului de tip 1 la copil este de aproximativ 3% pentru afectarea mamei și de 9% pentru afectarea tatălui. Dacă vârsta la debut a ambilor părinți este de peste 25 de ani aceste diferențe nu mai apar. Consecutiv, riscul devine aproximativ 5% în acest caz. Riscul pentru copii este mai mare dacă vârsta la debut a părintelui afectat este ≤10 ani.
Riscul de diabet al copiilor crește foarte mult dacă ambii părinți sunt afectați. El ajunge până la 30%. Riscul crește dacă există istoric de diabet de tip 1 la unul din părinții părintelui afectat. Cu alte cuvinte, dacă este afectat și un bunic sau bunică a copilului.
În cazul gemenilor, când un copil este afectat, celălalt are un risc de diabet de tip 1 de 50% dacă este identic genetic. Identic genetic înseamnă că au avut aceeași placentă. Riscul scade la 10% dacă gemenii sunt diferiți genetic. Cu alte cuvinte, au avut placente diferite. Același risc, de 10% este valabil și pentru surorile sau frații din sarcini diferite.
Riscul pentru rudele de gradul 1 crește suplimentar cu cât vârsta la debut a copilului afectat este mai mică. Acest risc va crește suplimentar dacă vârsta tatălui fără diabet este mai mare. De asemenea, riscul este ceva mai mare pentru frații copilului afectat comparativ cu surorile lui.
Atunci când copilul afectat are gene HLA de risc (DR3/DR4), riscul pentru frații sau surorile care au și ei aceleași gene HLA crește la 15%. Fără ambele gene de risc, riscul lor scade la 6%.
Apariția unui diabet de tip 1 la un copil crește de zece ori riscul de diabet pentru părinții săi.
Pentru a afla riscul moștenit de diabet se pot face unele analize genetice. Se va vedea astfel dacă sunt prezente gene care predispun sau protejează organismul de apariția diabetului de tip 1. Nu există o genă sau o combinație de gene care să fie absolut specifică pentru această boală. Cele mai cunoscute “gene diabetogene” se află pe cromozomul 6.
Ele sunt notate HLA (Human Leucocyte Antigen). Din această clasă fac parte gene care indică susceptibilitatea pentru diabet zaharat tip 1, dar și gene ce indică protecție împotriva acestei boli.
Fiecare om are două gene HLA. Una este moștenită de la mamă și una de la tată. Cele două gene HLA se pot nota ca HLA de la mamă / HLA de la tată. Spre exemplu “constelația” genetică ce crește cel mai mult riscul de a dezvolta diabet de tip 1 este HLA DR3/DR4.
Această notare înseamnă că avem o genă HLA de tip DR3 și o genă HLA de tip DR4. Varianta de HLA DR3 a fost primită de la un părinte, iar celălalt a transmis varianta DR4. Alte două combinații de risc pentru diabetul de tip 1 sunt HLA DR3/DR3 și DR4/DR4.
Aproximativ 95% din pacienții cu diabet zaharat tip 1 au una din următoarele combinații de HLA:
Un copil cu HLA DR3/DR4, care are un frate sau o soră cu DZ tip 1 și același HLA are un risc de a dezvolta DZ tip 1 înainte de a deveni adult estimat la 85%.
Conform cercetărilor, 10% din persoanele care au HLA susceptibil pentru diabet zaharat tip 1 dezvoltă boala. Prin urmare, identificarea unei alele HLA predispozante la o persoană conferă un risc crescut, nu o certitudine de apariție a diabetului.
Aceste tipuri HLA diabetogene sunt întâlnite la multe persoane care nu vor face niciodată boala. În plus, multe din persoanele nesusceptibile genetic vor dezvolta în viitor diabet zaharat de tip 1. De aici rezultă importanță primordială a factorilor de mediu în apariția diabetului de tip 1.
Deasemena, există și gene care protejează de apariția diabetului zaharat tip 1 asa cum sunt HLA DR2, DQ6, DQ7, DQ9. Riscul rămâne scăzut în prezența lor chiar și în cazul în care se combină cu variante de risc (DR3 sau DR4).
Alte gene în afară de HLA, care aduc un risc semnificativ crescut pentru diabetul de tip 1 sunt următoarele:
Analiza genetică este disponibilă celor interesați. Ea se recomandă în special în prezența unei rude de gradul 1 cu diabet de tip 1. Totuși valoare adusă de analiza genetică este limitată dincolo de evaluarea genei HLA.