☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Fertilitatea | Placenta | Pierderea sarcinii | Malformații congenitale | Afectarea pancreasului fetal | Afectarea creșterii fetale | Nașterea prematură | Hipoglicemia nou născutului
Diabetul zaharat are foarte multe efecte negative asupra sarcinii. Hipoxie inseamna scaderea nivelului de oxigen in sange. Hiperinsulinemie inseamna cresterea nivelului de insulina in sange. Hipoxia si hiperinsulinemia sunt doua trasaturi comune ale sarcinilor la femei cu diabet.
Icterul neonatal (ingalbenirea copilului) poate fi mai accentuat datorita cresterii numarului de celule rosii din sange, asociata diabetului zaharat.
Pana la o treime din nou nascutii din mame cu diabet au la nastere o ingrosare a peretelui ce desparte inima in doua (stanga si dreapta). Acest lucru face ca randamentul de functionare al inimii sa fie mai mic. Totul este insa de obicei tranzitor si se rezolva ulterior spontan.
Scaderea nivelului de calciu si magneziu poate apare in conditiile asocierii nasterii premature si a asfixiei usoare la nastere.
Diabetul zaharat se asociaza cu o serie de probleme de dezvoltare sexuala si fertilitate. In cazul debutului diabetului zaharat de tip 1 inainte de pubertate exista posibilitatea ca prima menstruatie, numita si menarha sa apara putin mai tarziu. Aceasta intarziere poate fi semnificativa in cazul unui control metabolic slab. Odata inceputa perioada fertila la femeie, ea este in general scurtata de aparitia mai rapida a menopauzei.
In timpul perioadei fertile poate apare amenoree, adica lipsa aparitiei menstruatiei. Acest lucru apare insa in general la valori ale hemoblobinei glicozilate de peste 9% (75 mmol/mol).
In sarcina, hemoglobina glicozilata (HbA1c) evalueaza media glicemiilor pe ultimile două luni. Motivul este faptul că în sarcină sângele mamei se schimbă mai repede. În plus, HbA1c este fals scazuta în sarcina, în general cu un punct procentual.
A nu se uita ca este nevoie de doua valori ale HbA1c <7% (53 mmol/mol), la interval de 3 luni pentru a putea incepe o conceptie relativ sigura a unui copil.
Infertilitatea de cuplu se defineste ca lipsa sarcinii dupa cel putin un an de incercari. Poate exista un ciclu menstrual lunar, dar el este fara eliminarea unui ovul din ovare.
Aceasta situatie apare in general in perioadele de dezechilibru metabolic ale diabetului de tip 1. Poate apare insa si sub un control relativ bun in diabetul de tip 2 asociat cu obezitate si sindrom de ovare polichistice.
Efectele negative ale diabetului matern prezent pe timpul sarcinii incep cu o serie de modificari in modul de functionare sau in structura placentei. Afectarea vasculara a placentei poate face ca fluxul de oxigen catre fat sa fie limitat spre sfarsitul sarcinii.
Placenta mamei cu diabet are mai multi receptori pentru insulina fata de normal. Ei vor lega mai multa insulina si vor usura transferul de nutrienti catre fat. Acesta se va ingrasa mai repede, ajungand adesea sa fie peste 4Kg la nastere (macrosom).
Placenta secreta o serie de hormoni care contribuie la aparitia unei stari de rezistenta la actiunea insulinei. Acest lucru poate face ca mama sa nu poata consuma glucoza din sange.
Atunci cand sarcina este bine pregatita prin asigurarea unui control metabolic bun rata de pierderi de sarcina este similara cu cea din populatia generala, fara diabet (15%). Control metabolic bun înseamnă HbA1c persistent <7% (53 mmol/mol). Daca HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol) riscul de pierdere a sarcinii se tripleaza. In acest caz, sarcina se pierde datorita aparitiei unor malformatii congenitale necompatibile cu supravietuirea. Nu s-a constat insa o crestere a frecventei anomaliilor cromozomiale (de ex. sindrom Down) comparativ cu populatia generala.
Pierderea sarcinii este mai frecventa la pacientele obeze si cu varsta mai mare. Acesta este exact segmentul aflat in acest moment in cea mai mare crestere. Daca insa controlul metabolic este slab este mai bine sa amanam sarcina.
Dacă este nevoie, ajută și o scădere în greutate alături de ameliorarea controlului metabolic. Acest lucru este valabil mai ales in diabetul de tip 2.
Riscul de pierdere a sarcinii este maxim in primul trimestru si scade apoi treptat, odata cu apropierea de termen. O buna pregatire a sarcinii este esentiala la femeile cu diabet ce isi doresc sa aiba un copil.
Malformatiile congenitale apar de doua ori mai frecvent in sarcinile in care femeia sufera de diabet. Ele pot apare in pana la 4% din aceste sarcini. In centrele specializate, in care ingrijirea femeii pe toata perioada sarcinii este optima, malformatiile congenitale reprezinta principala cauza de imbolnavire sau deces perinatal.
Cele mai frecvente malformatii congenitale crescute de diabet sunt cele cardiace si ale sistemului nervos central. Ele sunt de trei ori mai frecvente in prezenta diabetului zaharat. Lipsa formarii osului de la fundulet (agenezia sacrala), desi este mai rara este cel mai rau influentata de prezenta diabetului. Acesta poate sa ii creasca frecventa de aparitie de 200 de ori.
Efectele negative ale diabetului asupra sarcinii sunt mult diminuate de un bun control metabolic. Exista o relatie stransa intre controlul metabolic al mamei in timpul sarcinii si riscul de malformatii congenitale la copil.
Cel mai important parametru urmarit este hemoglobina glicozilata. Ea ne arata media glicemiilor din ultimile doua luni (trei luni in afara sarcinii).
Totusi, pana la 25% din totalul malformatiilor genetice apar in conditiile in care HbA1c este optima pe durata primului trimestru de sarcina. Valorile optime de HbA1c sunt cele sub 7% (53 mmol/mol), dar ideal ar trebui sa fie <6,5% (48 mmol/mol).
Aceasta inseamna ca la valori mici de HbA1c trebuie evaluata cu atentie variabilitatea glicemiilor. Acest lucru se face prin automonitorizare, ideal folosind senzori de monitorizare continua a glicemiei.
Ingrijirea sarcinii la femeia cu diabet trebuie facuta in centre cu experienta. Se vor evalua cresterile glicemice dupa masa si prezenta eventuala a hipoglicemiilor. Tratamentul intensificat al diabetului reduce riscul de aparitie al malformatiilor congenitale.
Insulina apare pentru prima data in pancreasul fetal la sapte saptamani. La sfarsitul primului trimestru de sarcina zonele din pancreas responsabile de secretia insulinei, numite si insule Langherhans sunt deplin functionale. Daca valoarea glicemiei in sangele matern este mai mare decat normalul, excesul de zahar ce ajunge la fat va duce la activarea acestor zone din pancreas. Ele vor produce mai multa insulina decat in mod normal.
Aceasta „programare” precoce a secretiei crescute de insulina se va pastra pe tot parcursul sarcinii. Daca spre sfarsitul sarcinii se reuseste obtinerea unui control metabolic bun, dupa ce anterior el a fost mai precar, acest lucru nu va duce la scaderea secretiei de insulina din pancreasul copilului.
Motivul este faptul ca acesta ramane programat pe secretie mare, asa cum a invatat anterior. In consecinta, se mentine o crestere accelerata la sfarsitul sarcinii, cu urmari nefaste perinatale.
În general, nou-nascutii din mame cu diabet au o greutate la nastere mai mare comparativ cu cei din mame fara diabet. O greutate la nastere mai mare decat media se asociaza cu traumatisme sau chiar asfixie in timpul nasterii. Riscul pentru operatie cezariana de urgenta este semnificativ crescut. De asemenea este crescut si riscul ulterior al copilului de a dezvolta obezitate in copilarie sau ca adult.
Raspunzatori pentru cresterea fetala accelerata din ultimul trimestru sunt excesul de insulina din pancreasul copilului si cel de glucoza si aminoacizi ce vin din circulatia mamei. Excesul de zahar din sangele mamei va trece in circulatia fetala. Aici stimuleaza secretia locala de insulina incapand chiar din saptamana 13.
Cresterea fetala este stimulata si de niste hormoni asemanatori cu insulina numiti factori de crestere insulinici 1 si 2 (Insulin growth factors – IGF1 si IGF2). Acestia au fost gasiti in concentratie mai mare in sarcinile asociate cu diabet.
S-a incercat la animale sa se reduca nivelul lor prin diferite tehnici si s-a observat ca puii au avut greutate mica la nastere. Asta chiar daca proveneau din mame cu diabet indus experimental.
Inca din primul trimestru, hemoglobina glicozilata, care ne arata media glicemiilor din ultimile doua luni este un foarte bun predictor al excesului de greutate la nastere. Daca mama nu are diabet si totusi naste un copil cu greutatea >4000g (macrosom) trebuie sa stie ca asta inseamna un risc crescut de a face diabet in urmatorii ani. Acest risc este accentual de prezenta excesului ponderal. Este vorba aici bine-nteles de risc pentru mama.
Diabetul, indiferent de tipul sau se asociaza cu un risc de cinci ori mai mare de nastere prematura comparativ cu populatia generala fara diabet. Nastere prematura inseamna o nastere inainte de 37 saptamani, dar dupa implinirea a 24 saptamani de sarcina. Frecventa nasterii premature este similara in diabetul de tipul 1 si cel de tip 2. Ea se afla in jurul valorii de 2,5% din totalul nasterilor asociate cu diabetul zaharat.
Controlul metabolic pe toata perioada sarcinii influenteaza semnificativ riscul de nastere prematura. Acest risc este semnificativ crescut pe masura ce Hba1c creste peste cifra de 7,5% (58 mmol/mol). Dintre complicatiile diabetului, afectarea rinichilor (nefropatia diabetica) este un factor de risc major pentru nasterea prematura.
In privinta stilului de viata, cei mai daunatori in aceasta privinta sunt fumatul si obezitatea. Obezitatea insoteste cel mai adesea tipul 2 de diabet si mult mai rar tipul 1. Frecventa sarcinilor in care femeile sufera de diabet de tip 2 asociat cu obezitate este din pacate in crestere alarmanta.
Excesul de glucoza ce vine de la mama, combinat cu secretia reflexa de insulina din partea copilului face ca tesuturile copilului sa fie foarte active din punct de vedere metabolic. Pentru a sustine o rata metabolica mai mare tesuturile consuma o cantitate crescuta de oxigen.
Uneori cantitatea de oxigen pe care o poate furniza placenta este mai mica fata de cererea din partea copilului. In aceste conditii apare hipoxia, adica lipsa de oxigen in sangele copilului. In plus, sangele poate deveni putin mai acid decat ar trebui sa fie, conditie numita acidoza.
Hipoxia si acidoza sunt raspunzatoare pentru un numar semnificativ de nasteri premature in sarcinile asociate cu diabet zaharat.
Pentru a ajunge la tesuturi, oxigenul este transportat de hemoglobina. Glucoza din sange se leaga in mod spontan de hemoglobina, astfel incat un anumit procent din aceasta va fi incarcata cu glucoza si se numeste hemoglobina glicozilata. Este de preferat ca doar in jur de 6,5-7% din hemoglobina sa fie in stare glicozilata (incarcata cu glucoza) si restul sa fie normala, neglicozilata.
Hemoglobina glicozilata leaga mai strans oxigenul pe care il transporta la tesuturi. Cand ajunge la destinatie ii da drumul foarte greu sau deloc. Astfel, ea nu isi indeplineste bine misiunea de transportor de oxigen si tesuturile sufera.
In timpul sarcinii, glucoza trece din circulatia materna in cea fetala si stimuleaza aici celulele beta pancreatice sa secrete cat mai multa insulina. Pentru a face fata la o nevoie constant crescuta de a produce cat mai multa insulina, celulele beta din pancreasul fetal incep sa se inmulteasca. Acest lucru se numeste in termeni medicali hiperplazie.
Imediat dupa nastere dispare fluxul constant si mare de glucoza dinspre mama spre copil. Nu acelasi lucru se intampla si cu secretia de insulina din multele celule beta pancreatice. Ele s-au antrenat zilnic o jumatate de an sa secrete cat mai multa insulina. Aceasta insulina secretata in continuare de nou nascut face ca ficatul sa nu poata elibera in sange zaharul pe care il are in depozite.
Nou nascutul are in mod normal in sange foarte multe celule rosii (eritrocite). Ele se bazeaza pe glucoza pentru a functiona. Glucoza din sange se consuma cu repeziciune dupa nastere si nu este inlocuita cu alta din depozitele din ficat. Motivul este faptul ca exista prea multa insulina in circulatie.
Scaderea glicemiei dupa nastere se intampla la orice nou nascut si este normala. Atunci cand glicemia scade sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) este periculoasa si se numeste hipoglicemie neonatala. Hipoglicemia neonatala apare in mod spontan in pana la 50% din cazuri in absenta preventiei.