☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Cauzele ulcerului de picior | Tratamentul ulcerului de picior | Cauzele gangrenei | Gangrena uscată | Gangrena umedă | Tratamentul gangrenei | Amputatie
Ulcerul de picior este una din complicatiile grave ce pot apare la persoanele cu diabet zaharat. El se caracterizeaza prin lipsa de substanta. Difera in acest fel de calus (batatura), care este o leziune cu exces de substanta.
Riscul unui pacient cu diabet de a face o ulceratie a piciorului pe parcursul vietii lui este de 15-25%. Ulceratiile piciorului la pacientii cu diabet zaharat nu apar spontan, ele necesita factori precipitanti. La nivelul membrelor inferioare se produc leziuni ale nervilor si vaselor datorate valorilor glicemice mari. Asadar riscul de ulceratii este foarte mare deoarece pacientul isi pierde sensibilitatea la nivelul membrelor inferioare.
Asemanator nervilor si vasele sufera leziuni. O vascularizatie deficitara poate face dificila vindecarea unei rani. Datorita sensibilitatii diminuate la acest nivel, leziunea poate trece neobservata si se poate infecta.
Persoanele cu diabet care au neuropatie diabetica sau arterita au un risc foarte mare de a face o ulceratie a piciorului diabetic. De asemenea un rol important in apariria ulceratiei il joaca infectarea unei leziuni. Ea foarte frecvent trece neobservata datorita sensibilitatii diminuate.
O leziune cu vascularizatie deficitara se vindeca foarte greu si riscul de infectare este foarte mare. Asadar etiologia ulceratiei piciorului diabetic reprezinta o suma de factori.
Persoanele cu istoric pozitiv de ulceratie sunt la risc crescut de a dezvolta fie alta ulceratie, fie deformari ale piciorului si chiar amputatie. Majoritatea amputatiilor sunt precedate de ulceratii ale piciorului. Aceste persoane sunt considerate a fi la risc inalt de a dezvolta afectiuni ale piciorului diabetic si este necesara o urmarire atenta a lor.
Ulceratiile piciorului diabetic sunt leziuni cronice, cu vindecare lenta. Tratamentul lor presupune debridarea energica a leziunii pana la tesut sanatos. Debridarea reprezinta indepartarea sistematica a tesuturilor necrozate, adica moarte. Ea se face mecanic, chimic, enzimatic sau biologic. In general debridarea mecanica sau chirurgicala este cea mai frecventa si rapida metoda. Atunci cand este prezenta infectia este chiar obligatorie.
Debridarea se face pana la nivelul tesuturilor vii, fara a ajunge la nivelul structurilor osoase. Debridarea este urmata de pansament. Se pot folosi si aplicatii locale cu unguente ce ajuta la o vindecare mai rapida. Sunt si alte terapii auxiliare, cum ar fi oxigenoterapia hiperbara, aplicatii locale de derm uman de cultura, terapia genetica, terapia cu ajutorul larvelor, insa sunt folosite mai putin.
Daca neuropatia diabetica este considerata cel mai important factor de risc pentru producerea ulceratiilor, boala arteriala periferica reprezinta cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea lor. Asadar o categorie la risc sunt pacientii la care pulsul periferic este absent si la care trebuie realizata o atenta evaluare vasculara. Gangrena reprezinta un stadiu mai avansat al ulcerului piciorului diabetic. Gangrena piciorului diabetic reprezinta necroza sau ischemia unei zone a piciorului ce include atat tegumentul cat si tesuturile de dedesubt.
Sunt implicati in gangrena muschii, tendoanele, articulatiile si oasele. Necroza (moartea) celulelor apare datorita pierderii vascularizatiei. Aceasta era responsabila pentru transportul oxigenului si a substantelor nutritive la acel nivel.
Gangrena se poate acompania sau nu de infectie bacteriana. Ea apare in special la persoanele care au diabet zaharat de foarte mult timp, cu numeroase alte complicatii.
Gangrena este de doua feluri:
Gangrena uscata apare datorita pierderii vascularizatiei arteriale. Initial la nivelul tegumentului regiuni afectate poate apare o linie rosie care marcheaza limitele pana la care se intind tesuturile afectate. In fazele incipiente, gangrena uscata a piciorului determina o durere surda sau dimpotriva, zona afectata, poate fi extrem de dureroasa la atingere. Aceste simptome pot trece neobservate, în special la cei cu neuropatie diabetica periferica la care sensibilitatea periferica este diminuata. Piciorul afectat poate fi rece, uscat si ridat.
De asemenea, in stadiile ulterioare pielea regiunii afectate sufera treptat modificari de culoare, de la o culoare maron inchis, la albastru-purpuriu inchis pana la complet negru, cu uscarea si lichefierea tesutului respectiv. Aceasta conditie poate continua neobservata uneori timp indelungat.
In cele din urma, tesuturile afectate gangrenoase devin vizibil separate de tesuturile inconjuratoare sanatoase. Gangrena uscată de o asemenea magnitudine este extrem de rara, cu exceptia cazului cand pacientii refuza amputatia.
Gangrena umeda apare atunci cand se pierd atat vascularizatia arteriala cat si cea venoasa. Ea poate fi confundata foarte usor ca aspect cu gangrena uscata suprainfectata. Gangrena umeda este intalnita in general la pacientii cu diabet zaharat de mult timp, cu multiple complicatii. Gangrena umeda a piciorului diabetic este o starea grava, in care infectia bacteriana se poate raspandi rapid, fiind astfel fatala. Se prezinta ca o gangrena uscata, dar este mai moale la atingere. Tesutul din jur este usor topit si emana un miros neplacut.
Piciorul sau degetetele de la picior pot fi umflate, rosii si calde. Cel mai frecvent gangrena umeda este cauzata de o ocluzie acută (obstructie completa).
Boala arteriala periferica si infectiile piciorului sunt adesea strans legate. Circulatia deficitara duce la un esec al organismului de a lupta impotriva infectiei în zonele periferice, cum ar fi degetele de la picior. In general, gangrena umeda se dezvoltă mult mai rapid din cauza blocarii si a fluxului sangvin venos.
Mai exista un tip de gangrena pe care unii o includ in tipul gangrenei umede si anume gangrena gazoasa. Este foarte frecvent intalnita in cazul ranilor ce apar datorita unor accidente, rani ce se suprainfecteaza cu un germen numit Clostridium. Acest tip de infectie este foarte contagios.
Tratamentul gangrenei este unul chirurgical. El poate consta in debridare, adica indepartarea tesuturilor moarte pana la tesut viu, bine vascularizat, ce se poate vindeca. de multe ori insa se face o interventie de amputatie, adica indepartarea unei parti a corpului. In cazul gangrenei uscate neinfectate, tratamentul este local fara a necesita, in stadiile incipiente, amputatie. Totusi, in cazul in care gangrena este suprainfectata si sunt prinse tesuturile inconjuratoare, mai ales osul (osteomielita), poate fi necesara interventia chirurgicala (amputatia).
Amputatia, desi foarte traumatizanta pentru pacient reprezinta o procedura de indepartare a pericolului ca infectia sa se raspandeasca. Fara aceasta interventie viata pacientului este in pericol.
Persoanele cu diabet zaharat au un risc mult mai mare de amputatie de membru inferior fata de persoanele fara diabet. Diabetul zaharat reprezinta de fapt prima cauza de amputatie a membrului inferior. Ce trebuie tinut minte este faptul ca cel mai important lucru in ceea ce priveste prevenirea aparitiei complicatiilor diabetului zaharat, inclusiv a amputatiilor membrelor inferioare, este un control glicemic adecvat. Prezenta valorilor glicemice mari pentru o perioada lunga de timp la persoanele cu diabet duc in cele din urma la aparitia leziunii nervoase si vasculare la nivelul membrelor.
Scaderea sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare, datorita leziunii nervoase, insotita de o vascularizatie deficitara pot duce in cele din urma la necesitatea amputatiei. De aceea, o identificare precoce a acestor probleme si o interventie la timp pot preveni multe din amputatii.
Se cunoaste faptul ca o examinare atenta a piciorului diabetic poate preveni pana la 50% din cazurile de amputatie. Examinarea piciorului trebuie facuta anual pentru depistarea persoanelor la risc.
Persoanele la risc trebuiesc examinate mult mai des pentru depistarea unor factori de risc suplimentari. Pe langa examinarea efectuata de medicul dumneavoastra curent este foarte importanta autoexaminarea piciorului.
Sunt considerati factori de risc independenti pentru amputatia membrelor inferioare neuropatia diabetica periferica, boala vasculara periferica si istoricul de ulcer al piciorului. Semnele de neuropatie diabetica periferica, absenta bilaterala a pulsului, scaderea sensibilatii vibratorii bilateral, abolirea reflexelor osteotendinoase sunt de doua ori mai frecvente la cei ce au suferit o amputatie.
Un alt factor de risc important in ceea ce priveste amputatiile este fumatul. Fumatul afecteaza vasele mici de la nivelul membrelor si poate agrava si mai mult aceasta problema. Majoritatea celor ce au suferit o amputatie au fost sau sunt fumatori.