☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Simptomele neuropatiei | Nervi afectați | Clasificarea neuropatiei | Polineuropatia periferică | Neuropatia vegetativă (autonomă) | Afectarea unui nerv sau a rădăcinilor nervoase | Cauzele neuropatiei | Diferența față de arterită | Prevenție | Tratament comun | Tratamentul durerii | Îngrijirea piciorului cu neuropatie | Prevenția căderilor | Tratamentul neuropatiei cardiovasculare | Tratamentul neuropatiei gastrointestinale
Neuropatia diabetică poate fi definită ca o complicație cronică a diabetului zaharat ce afectează sistemul nervos periferic. Potrivit Asociației Americane de diabet, șansele ei de apariție sunt de 50% pentru tot restul vieții cu diabet. Dacă viața este însă foarte lungă, aceste șanse pot crește substanțial. Deși ideal este să fie prevenită, neuropatia este tratabilă în zilele noastre.
Neuropatia este o complicație cronică deoarece este nevoie de minim cinci ani de expunere la hiperglicemie pentru a apărea. Acest lucru este evident în diabetul de tip 1, unde se cunoaște debutul exact al bolii.
Uneori se constată prezența neuropatiei diabetice chiar de la momentul diagnosticului diabetului zaharat. Acest lucru se poate întâmpla în diabetul zaharat de tip 2. Motivul este faptul că debutul diabetului de tip 2 a avut loc în urmă cu peste cinci ani.
Diabetul de tip 2 poate evolua mult timp fără simptome. Din acest motiv diagnosticul poate întârzia foarte mult, chiar decade întregi.
Principalele simptome ale neuropatiei diabetice sunt cele ale afectării fibrelor senzitive de la picioare și ulterior mâini. Uneori, simptomele neuropatiei diabetice sunt motivul prezentării la medic, unde se depistează întâmplător și o glicemie mare. Acest control la medic pentru simptomele neuropatiei este cel care declanșează un lanț de investigații, care pot duce la diagnosticul diabetului zaharat.
Principalele semne și simptome ale neuropatiei diabetice sunt următoarele:
Majoritatea sunt simptome de polineuropatie senzitivă. Se adaugă la aceste simptome cele date de neuropatia vegetativă.
Neuropatia diabetică afectează nervii care culeg informații din tot corpul și apoi returnează comenzi specifice către diverse aparate și sisteme ale organismului. De fiecare dată când atingem un obiect, informația despre acest contact este transmisă prin diverși nervi către un centru de comandă (de exemplu creier). Fibrele nervoase care transmit această informație se numesc fibre nervoase senzitive.
La nivelul centrului de comandă se analizează informația recepționată și se ia o decizie de răspuns la ea (de exemplu retragerea mâinii de deasupra focului). Această decizie este apoi transmisă înapoi către diverse aparate sau sisteme ale organismului.
Poate fi astfel controlată rapid retragerea mâinii din foc sau frecvența cardiacă la o emoție puternică. Fibrele nervoase care transportă informația privind decizia centrului de comandă către organele efectoare a comenzii se numesc fibre nervoase motorii.
Neuropatia diabetică se referă la afectarea nervilor care transmit informația către centrul de comandă sau înapoi către periferie (senzitive / motorii). Neuropatia diabetică nu se referă la afectarea centrului de comandă.
Centrul de comandă aparține sistemului nervos central. Acesta este conectat cu restul organismului prin intermediul nervilor, adică a sistemului nervos periferic.
Neuropatia diabetică se clasifică în funcție de localizarea și numărul de nervi afectați:
Pentru fiecare din aceste tipuri de neuropatie a fost creată o secțiune specială.
Polineuropatia diabetică periferică debutează prin amorțeală la nivelul degetelor de la picioare, ce cuprind treptat toată talpa. "Poli" înseamnă "mai mulți", adică sunt afectați mai mulți nervi. Termenul de "patie" înseamnă afecțiune, boală. Prin "periferică" se înțelege afectarea nervilor la distanță mare de originea lor (măduva spinării). Termenul "simetrică" arată faptul că intensitatea leziunilor, dar și a simptomelor este similară pe stânga și pe dreapta. Această simetrie nu trebuie să fie perfectă, ci doar să nu existe discrepanțe evidente.
Polineuropatia diabetică periferică simetrică este cea mai frecvent întâlnită formă de neuropatie. Cauzele acestei neuropatii diabetice sunt metabolice și vasculare. Din acest motiv, simptomele ei sunt în general similare și pe stânga și pe dreapta.
Spre deosebire de neuropatia vegetativă, fibrele nervoase lezate aici sunt cele care vin de la piele și tendoane. Potrivit WebMD, până la 70% din pacienții cu diabet vor ajunge la un moment dat să dezvolte neuropatie diabetică.
Diagnosticul de polineuropatie diabetică periferică este unul pur clinic. Nu este nevoie să se facă teste electrofiziologice, cum ar fi viteza de conducere nervoasă pentru a se pune acest diagnostic. Simpla prezență a unei combinații de semne și simptome sugestive pentru neuropatie va pune diagnosticul, în prezența diabetului zaharat.
Dificultăți în precizarea diagnosticului pot apare atunci când prezentarea este atipică. Doar acești pacienți trebuie trimiși la un consult de neurologie pentru precizarea diagnosticului. Principalele categorii de pacienți cu diabet la care se impune trimiterea la neurologie pentru diagnosticul neuropatiei sunt următoarele:
În funcție de tipul de fibre nervoase afectate, polineuropatia diabetică periferică simetrică se poate subclasifica în:
Cu foarte mici excepții (la nivel cranian), majoritatea nervilor conțin atât fibre senzitive, cât și motorii. În cadrul fiecărui nerv pot fi afectate fibrele nervoase subțiri, groase sau amândouă. Fibrele nervoase subțiri duc informații legate de atingerea ușoară, durere și temperatură. Cele groase sunt responsabile pentru vibrații și poziția în spațiu a segmentelor corpului.
Polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivă este cea mai frecventă formă. Ea se caracterizează prin leziuni difuze ale fibrelor nervoase ce aduc informații senzitive către centrul de comandă. Informațiile senzitive de la senzorii din piele pot fi tactile fine, de presiune, vibrații, dureroase și termice (cald sau rece). Senzorii din mușchi și tendoane transmit informații despre poziția în spațiu a segmentelor corpului.
Semnele și simptomele polineuropatiei diabetice simetrice senzitive pot fi de două feluri:
Simptomele neuropatiei diabetice numite negative sunt legate de pierderea unor fibre nervoase. Cele pozitive apar prin creșterea excesivă a activității fibrelor nervoase rămase. Scăderea sensibilității tactile este un semn negativ important.
Principalele simptome pozitive sunt următoarele:
Inițial apare o scădere ușoară a sensibilității la nivelul degetelor de la picioare. Ea progresează apoi la nivelul tălpilor. Această scădere a sensibilității poate trece ușor neobservată de către pacient.
Treptat apar la nivelul tălpilor senzații ciudate de furnicături, amorțeală, ca un curent electric. În timp, acestea cuprind toată laba piciorului și urcă până la nivelul gleznei.
Pacientul descrie adesea că simte că merge ca pe niște pernuțe. Tardiv, amorțeala de la nivelul picioarelor se poate transforma în senzație de arsură. Rareori aceasta poate progresa până la a cuprinde tot corpul.
Toate aceste simptome se accentuează seara și în timpul nopții. Din acest motiv pot interfera cu somnul. La acest moment de evoluție există concomitent și o scădere a sensibilității termice (întâi la cald) și la atingerea dureroasă.
După mai mulți ani de evoluție, aceste simptome se pot extinde deasupra gleznei, cuprinzând și gamba. La acest moment semnele și simptomele neuropatiei încep să apară și la nivelul palmelor. Afectarea neuropată a fost inițial "în ciorap", devenind ulterior și în "mănușă".
Evoluția pe termen lung este cu accentuarea simptomelor, care capătă un caracter de înțepătură sau durere "vie", sfâșietoare. Unii pacienți descriu senzații persistente de arsură extinsă spre genunchi și pe trunchi.
Polineuropatia diabetică periferică simetrică motorie se caracterizează prin leziuni ale fibrelor nervoase motorii. Ea apare în general mai târziu în evoluția unei polineuropatii simetrice periferice. Aceste fibre nervoase pleacă de la centrul de comandă (creier sau măduva spinării) și ajung oriunde este nevoie în periferie.
Această formă de neuropatie debutează cu scăderea capacității de a ridica degetul mare de la picior în sus. Urmează apoi extinderea la laba piciorului care este mai dificil de ridicat.
În timp, apare o reducere treptată a tonusului muscular la nivelul tălpilor. Atrofierea ușoară a musculaturii locale duce la mici deformări ale tălpii piciorului. În acest fel pot apare zone de presiune crescută plantară la mers.
În aceste zone pielea se îngroașă și apare o bătătură (calus plantar). În asociere cu scăderea sensibilității locale prin afectarea nervilor senzitivi, calusul plantar (bătătură) se poate transforma într-o rană deschisă (ulcer plantar).
Netratată, polineuropatia diabetică periferică simetrică motorie poate duce la deformări severe ale tălpii. Pot astfel apare "degete în ciocan" sau "picior Charcot".
Polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie asociază leziuni atât ale fibrelor nervoase senzitive, cât și motorii. Afectarea neuropată pur motorie este rară. Cel mai adesea afectarea motorie se adaugă după mai mult timp de evoluție a unei polineuropatii periferice simetrică senzitivă.
În plus față de lucrurile descrise anterior poate apare nesiguranță la mers. Această lipsă parțială de echilibru apare prin alterarea transmiterii informației senzitive din mușchi și tendoane, dar și a celei motorii către ele.
Centrul de comandă află mai greu poziția actualizată în spațiu a diverselor segmente ale corpului și realizează mai greu corecțiile necesare reechilibrării. Pacientul descrie uneori această senzație ca fiind "ușor beat".
Neuropatia autonomă (vegetativă) are un capitol dedicat. Ea reprezintă afectarea nervilor care controlează activitatea organelor interne. Acest control se realizează automat, fără ca noi să ne dăm seama de activitatea lui. Din acest motiv, neuropatia vegetativă mai este uneori cunoscută sub numele de "autonomă". Principalele categorii de neuropatie vegetativă sunt următoarele:
Neuropatia unui singur nerv și cea a rădăcinilor nervoase are un capitol dedicat. Pe scurt, mononeuropatia este acea formă de neuropatie diabetică în care este afectat un singur nerv dintr-o anumită regiune a corpului. Poliradiculopatia diabetică se referă la afectarea rădăcinilor nervoase în imediata apropiere a măduvei spinării. Termenul de "radiculo" se referă tocmai la acest aspect al afectării rădăcinii nervoase, în vecinătatea măduvei spinării. Măduva spinării se află în coloana vertebrală. De la ea se formează nervi, care merg apoi peste tot în periferie, inclusiv la nivelul palmelor și tălpilor.
Cauzele neuropatiei diabetice sunt complexe și de aceea sunt tratate într-un capitol dedicat. Pe scurt, principalul factor de risc pentru apariția neuropatiei diabetice este durata de evoluție a bolii. Pe locul doi se află gradul dezechilibrului metabolic așa cum este el evaluat de hemoglobina glicozilată. Expunerea totală la hiperglicemie este dată de produsul dintre nivelul hiperglicemiei și durata ei de acțiune în ani.
Pentru aceeași expunere totală la hiperglicemie, riscul de apariție a neuropatiei diabetice este crescut suplimentar de variabilitatea glicemică. Pentru aceeași hemoglobină glicozilată, leziunile nervoase se produc cu o viteză semnificativ mai mare la cei cu alternanțe rapide de hiperglicemii și hipoglicemii.
Atât neuropatia diabetică, cât și boala arterială periferică (arterita) pot fi răspunzătoare pentru apariția durerii la nivelul membrelor inferioare. Diagnosticul corect al sursei durerii este important deoarece schimbă opțiunile de tratament. Principalele diferențe constau în localizare, trăsături calitative, prezența în repaus, efectul mersului și modificarea în pat. Le vom discuta pe rând în continuare.
Durerea din neuropatie este localizată cu precădere la nivelul labei piciorului. Durerea de origine vasculară (ischemică) are tendința să apară în gambe, coapse și mai rar, în zona fesieră.
Durerea din neuropatie este ascuțită, cu origine aparent superficială, cu senzații de amorțeală, dar și de arsură uneori. În schimb, durerea din arterită este persistentă, adâncă, cu originea aparent în profunzime.
Durerea neuropată este frecvent prezentă în repaus. Durerea de origine ischemică, prin proastă circulație arterială apare mai degrabă la mers și dispare în repaus.
Mersul pe jos ameliorează durerea neuropată, dar accentuează sau chiar declanșează durerea vasculară. Mersul pe jos este totuși recomandat celor cu durere de origine vasculară însă cu recomandarea de a se opri înainte de apariția acesteia.
Durerea din neuropatia diabetică este agravată de statul în pat, în special seara și pe timpul nopții. Durerea de origine arterială este ameliorată de așezarea în pat, cu picioarele la același nivel sau mai jos față de restul corpului.
Ridicarea picioarelor pe mai multe perne ameliorează senzația de greutate în picioare dată de insuficiența venoasă (varice). În schimb, această manevră înrăutățește perfuzia vasculară în zonele afectate de ischemie arterială (arterită).
Studiile au arătat că un bun control metabolic poate scădea semnificativ riscul de apariție a neuropatiei diabetice. Deși tratabilă, prevenția este cea mai importantă armă împotriva neuropatiei. Efectul este mai mare atunci când glicemiile sunt ținute în ținta individuală în apropierea debutului clinic al diabetului. Primii zece ani de diabet au un impact de zece ori mai mare asupra riscului de neuropatie comparativ cu anii următori. Tratamentul intensificat al diabetului are un efect benefic mai mare în diabetul de tip 1 față de cel de tip 2.
Un bun control metabolic înseamnă o hemoglobină glicozilată sub 7% (53 mmol/mol) pentru marea majoritate a adulților, în afara sarcinii la femei. Timpul petrecut în normoglicemie, adică 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l) trebuie să fie de peste 70%.
Timpul petrecut în hipoglicemie trebuie să fie de sub 4%. Acești timpi se măsoară în general pe trei luni. Se vor folosi în acest scop statisticile oferite de softul unui senzor de monitorizare continuă a glicemiei.
Principalele modalități de prevenție a apariției neuropatiei diabetice sunt următoarele:
Neuropatia diabetică trebuie căutată anual cu atenție la următoarele categorii de pacienți:
Indiferent de forma de neuropatie diabetică, tratamentul are o parte comună și o parte specială fiecărei neuropatii. Trunchiul comun de tratament se referă la acele măsuri terapeutice care sunt universal valabile. Neuropatia diabetică este tratabilă doar dacă se începe cu aceste măsuri și se continuă apoi cu cele specifice fiecărei forme în parte de neuropatie.
Partea comună a tratamentului neuropatiei diabetice se referă la următoarele aspecte:
Tratamentul neuropatiei diabetice este deci unul multifactorial. El are o parte comună, descrisă mai sus și una particulară adresată următoarelor probleme:
Aproximativ unul din cinci pacienți cu neuropatie diabetică au durere la nivelul picioarelor. Aceasta este o complicație a diabetului care este suficient de supărătoare pentru a necesita tratament. Există în general un interval de timp destul de lung din momentul în care apar durerile legate de neuropatia diabetică și începerea unui tratament specific. Tratamentul se bazează pe principiile trunchiului comun de tratament prezentat mai sus. Există bineînțeles și o parte specială, care va fi prezentată în continuare.
În funcție de felul abordării, partea specială a tratamentului neuropatiei diabetice dureroase poate fi:
Termenul de "fiziopatologic" se referă la efectul medicației de ameliorare a leziunilor nervoase date de neuropatia diabetică. Medicația se bazează pe principiul că înlăturarea cauzei care a provocat durerea va duce la ameliorarea durerii.
Acest tip de abordare este preferat în tratamentul neuropatiei diabetice deoarece promovează reparațiile tisulare. Afectele adverse ale acestui tip de abordare terapeutică sunt semnificativ mai mici comparativ cu tratamentul simptomatic.
Principalele opțiuni terapeutice cu viză reparatorie (fiziopatologică) utilizate în tratamentul durerii neuropate sunt următoarele:
Termenul de "simptomatic" se referă la principiul de a face pacientul să nu îi mai pese de existența durerii (leziunii neuropate). Se crează un fel de pseudo-anestezie locală (nu este exact o anestezie). Ea scade intensitatea durerii fără să influențeze leziunea nervoasă. Acest tip de medicație nu ajută cu nimic la reparația leziunilor nervoase.
Lipsind semnalizarea către pacient prin intermediul durerii, leziunile nervoase vor fi astfel ignorate. Ignorarea leziunilor nervoase nu ajută la repararea lor.
Din contră ele vor progresa continuu către leziuni asociate cu riscuri potențial mult mai mari comparativ cu cele generatoare de durere (piciorul diabetic). Din acest motiv, această abordare în tratamentul neuropatiei diabetice trebuie făcută cu prudență și preferabil adăugată la cea fiziopatologică.
Principalele abordări simptomatice utilizate în tratamentul durerii din neuropatia diabetică sunt următoarele:
Neuropatia diabetică reprezintă un factor de risc major pentru apariția piciorului diabetic. Leziunile cutanate specifice piciorului diabetic sunt calusul și ulcerul plantar. Aceste leziuni cresc foarte mult riscul de amputație, în special ulcerul de picior. Riscul de amputație poate fi redus semnificativ prin acțiuni preventive de îngrijire a piciorului afectat de neuropatie diabetică. Tratamentul pornește de la trunchiul comun de tratament al neuropatiei diabetice prezentat anterior, la care se adaugă măsurile de mai jos.
Principalele măsuri de îngrijire a piciorului afectat de neuropatie diabetică sunt următoarele:
Neuropatia diabetică poate duce în evoluția sa la instabilitate la mersul pe jos. Această instabilitate crește semnificativ riscul pacientului de a se împiedica și a cădea. Traumatismele rezultate în urma acestor căderi pot fi uneori periculoase. Dacă apar fracturi, imobilizarea ulterioară se asociază cu riscuri suplimentare, uneori greu de anticipat.
Principalele motive pentru care apare instabilitatea la mers din cauza neuropatiei diabetice sunt următoarele:
Alături de măsurile descrise la trunchiul comun de tratament al neuropatiilor diabetice, principalele măsuri de prevenție a căderilor la pacienții cu neuropatie sunt următoarele:
Exercițiile fizice nu sunt sinonime cu efortul fizic. Atunci când un pacient face treabă în casă sau în grădină el face efort fizic nu exerciții fizice. Exercițiul fizic se referă la executarea unor mișcări special concepute pentru un anume scop și repetate sistematic.
Exercițiul fizic nu rezolvă o treabă casnică sau extra-casnică. Scopul exercițiilor fizice este de a crește rezistența organismului la pierderea echilibrului și reducerea consecutivă a șanselor de a cădea.
Exercițiile fizice sunt cu atât mai necesare cu cât vârsta este mai înaintată, mai ales după 65 de ani. Ele se execută în general acasă, dar se pot face și organizat, în grup, la o sală de sport. În cadrul exercițiilor fizice se face efort fizic în limita capacității individuale de efort.
Principalele tipuri de exerciții fizice pentru prevenția căderilor în neuropatia diabetică sunt următoarele:
Medicația prescrisă de către un psihiatru sau psiholog trebuie reevaluată cel puțin anual. Riscul de căderi asociate acestor medicamente poate fi uneori disproporționat de mare comparativ cu beneficiile.
Acest lucru devine din ce în ce mai evident odată cu înaintarea în vârstă. Unele din aceste medicamente pot fi uneori retrase treptat. Alteori doza administrată poate fi redusă substanțial.
Principalele clase de medicamente a căror prescripție ar trebui reevaluată anual la un pacient vârstnic sunt următoarele:
Suplimentarea cu vitamina D la pacienții fără insuficiență dovedită de vitamina D nu este recomandată. Suplimentarea cu vitamina D la pacienții cu insuficiența ei dovedită rezolvă o mulțime de probleme, dar nu neapărat și pe cea legată de riscul de căderi.
Cele mai multe și mai periculoase căderi sunt cele din propria locuință. Reducerea riscului de cădere din acest spațiu poate fi făcută cu ajutorul unui specialist în reconfigurarea spațiilor.
Principalele măsuri pentru reducerea riscului de căderi în locuință, dar și în afara ei sunt următoarele:
Pacienții cu hipersensibilitate la nivelul sinusului carotidian (în zona gâtului) pot beneficia de pe urma montării unui peacemaker cardiac. Operația de cataractă la unul din ochii afectați poate scădea substanțial riscul de cădere.
Amețeala la ridicarea bruscă în picioare poate fi ameliorata de tratamentul specific hipotensiunii ortostatice prezentat în cadrul tratamentului neuropatiei vegetative cardiovasculare. Riscul de cădere poate fi crescut și de o frecvență sau ritm cardiac patologic.
Durerea importantă la nivelul picioarelor poate beneficia de tratamentul specific durerii neuropate prezentat anterior. Pacienții vârstnici asociază adesea un grad de malnutriție, care trebuie atent tratat. Se vor folosi în acest scop inclusiv suplimente de proteine, vitamine și minerale.
Tratamentul neuropatiei vegetative cardiovasculare are la baza trunchiul comun de tratament al tuturor neuropatiilor diabetice (vezi mai sus). Una din cele mai frecvent întâlnite forme de neuropatie vegetativă cardiovasculară este hipotensiunea ortostatică. Principiile ei de tratament se aplică pentru majoritatea situațiilor de neuropatie vegetativă cardiovasculară.
Prăbușirea tensiunii arteriale la ridicare bruscă în picioare poate duce la amețeală puternică, până la pierderea uneori a stării de conștiență. Tratamentul neuropatiei vegetative cardiovasculare asociată cu hipotensiune ortostatică cuprinde următoarele aspecte particulare:
Atunci când patologia tubului digestiv are drept cauză principală sau secundară neuropatia vegetativă gastrointestinală, tratamentul trebuie să includă neapărat și porțiunea comună a standardului de tratament al neuropatiilor diabetice (vezi mai sus). La aceste măsuri general valabile se vor adăuga măsurile specifice fiecărei patologii digestive în parte, discutate pe rând în continuare.
Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian cuprinde măsuri dietetice, medicamentoase și chirurgicale. Pentru un tratament corect se recomandă consultarea unui medic gastroenterolog.
Principalele măsuri dietetice din tratamentul boli de reflux gastroesofagian sunt următoarele:
Principalele măsuri dietetice în tratamentul gastroparezei diabetice sunt următoarele:
Principalele măsuri farmacologice includ următoarele opțiuni terapeutice:
Pacienții care nu răspund la tratamentul dietetic și farmacologic pot beneficia de pe urma următoarelor intervenții minim invazive:
Plasarea unui tub care trece prin piele și ajunge în stomac se numește gastrostomă. Ea poate permite evacuarea conținutului gastric și scăderea presiunii în stomac și esofag.
Jejunostoma reprezintă plasarea unui tub similar la nivelul intestinului subțire. Jejunostoma poate permite introducerea unor alimente lichide direct în intestinul subțire. Acest lucru se numește nutriție enterală.
Administrarea alimentelor direct pe venă este rareori necesară. Ea se folosește în cazurile foarte grave doar dacă nu se poate face nutriție enterală.
Cazurile mai grave pot beneficia uneori de pe urma unor intervenții de rezervă, cum ar fi:
Tratamentul diareei cronice diabetice pornește de la măsurile adresate bolii de bază, neuropatia diabetică vegetativă gastrointestinală. În plus față de partea comună tuturor neuropatiilor, tratamentul cuprinde următoarele măsuri specifice:
