☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Cât de des apare? | Simptomele cetoacidozei | Diagnosticul cetoacidozei | Prevenția cetoacidozei | Tratamentul cetoacidozei | Complicațiile cetoacidozei
Cetoacidoza diabetică este o complicație acută severă a diabetului de tip 1. Uneori poate apare și în cazul unui diabet de tip 2 cu deficit mare de insulină și un factor precipitant major (de ex. o infecție virală sau bacteriană severă).
Cetoacidoza este în esența ei un defect major în metabolismul lipidic. Scăderea disponibilității de insulină sub un anumit prag critic va debloca o cale accesorie de metabolizare a acizilor grași la nivelul ficatului. Este vorba de transformarea lor în corpi cetonici. Acumularea corpilor cetonici duce în final la cetoacidoza diabetică.
Diabetul de tip 1 debutează în peste 50% din cazuri cu cetoacidoză. Procentul urcă la 70% pentru copii sau pentru pacienți cu acces ceva mai redus la educație sau îngrijire medicală. Sugarul și copilul până în trei ani prezintă aproape întotdeauna un grad de cetoacidoză la debut. După momentul debutului, riscul de apariție pentru cetoacidoza diabetică scade foarte mult. Trebuie însă reținut că în stadiile 3 și 4 ale diabetului de tip 1 riscul de cetoacidoză diabetică nu este niciodată absent pentru nimeni.
În fiecare an, dacă urmărim 1000 de pacienți cu diabet de tip 1, vom constata apariția a aproximativ 50 de episoade de cetoacidoză. Aceste episoade apar la un număr de aproximativ 30 de pacienți.
Explicația constă în faptul că unii pacienți au episoade repetate de cetoacidoză într-un an. În plus, cetoacidoza diabetică are tendința în timp de a apărea cu precădere la pacienți care au mai avut în trecut astfel de episoade.
Principalii zece factori de risc pentru cetoacidoza diabetică sunt următorii:
Simptomele cetoacidozei diabetice apar treptat, pe parcursul a mai multe ore. Evoluția lor depinde foarte mult de felul în care se hidratează pacientul. Folosirea sucurilor dulci la debutul diabetului de tip 1 agravează rapid situația. În același timp însă hidratarea intensă cu apă poate încetini foarte mult viteza de evoluție a cetoacidozei. În felul acesta se poate interveni terapeutic la domiciliu și se poate evita astfel internarea în spital.
Principalele simptome ale cetoacidozei diabetice sunt următoarele:
Principalul simptom al cetoacidozei diabetice este deshidratarea. Gura și buzele sunt uscate. Limba devine încărcată cu secreții albicioase. Pliul de piele de la nivelul abdomenului persistă ceva mai mult când îi dăm drumul.
Pacientul afectat simte o oboseală care nu trece prin odihnă. Copilul deshidratat nu are chef de joacă și aleargă mai puțin. O deshidratare severă la copil se poate asocia cu un plâns fără lacrimi din niște ochi înfundați în orbite.
Cel de-al doilea simptom important este frecvența cardiacă crescută (tahicardie). Inima bate mai repede pentru a menține debitul necesar de sânge în condițiile în care volumul total al acestuia a scăzut. Pulsul este adesea peste 100 de bătăi pe minut.
Pe măsură ce gravitatea cetoacidozei crește, urmează să apară și lipsa de aer. Pacientul trage aer în piept adânc și respiră mai des ca de obicei. Atunci când pacientul cu cetoacidoză diabetică stă culcat pe spate se poate observa o amplitudine mare a mișcărilor sternului și cutiei toracice la fiecare respirație.
Acest tip de respirație a primit denumirea de respirație Kussmaul. Aerul expirat are un ușor miros de acetonă sau de mere verzi.
Greața și vărsăturile reprezintă simptome de alarmă a nevoii de internare în spital pentru rezolvarea cetoacidozei diabetice. Pierderile de lichide și electroliți prin vărsături vor accentua deshidratarea pacientului. Medicația antiemetică nu are efect indiferent dacă se administrează per os (pe gură) sau intravenos.
La nivelul peretelui abdominal poate apare o durere difuză, care se accentuează la apăsare. Se creează astfel impresia unei probleme chirurgicale a tubului digestiv. În trecut au fost chiar unele cazuri de operații de apendicită efectuate inutil ca urmare a unui fals „abdomen chirurgical”. Această durere „de burtă” nu trece la administrarea de medicamente antiacide sau „de ulcer”.
Cetoacidoza moderată poate interfera cu gândirea normală a pacientului. Răspunsurile vin mai greu într-o conversație și propozițiile au tendința să fie mai scurte. Instalarea stării de oboseală extremă, cu somnolență marcată indică o cetoacidoză diabetică severă.
Pacientul care și-a pierdut starea de conștiență este într-o situație critică, amenințătoare de viață. El trebuie să fie transportat cât mai repede la spital pentru a-i fi salvată viața.
Diagnosticul cetoacidozei diabetice se bazează pe triada hiperglicemie, acidoză metabolică și creșterea corpilor cetonici. El se pune la spital pe baza determinării glicemiei venoase, a parametrilor ASTRUP (de ex. pH, bicarbonat) și a corpilor cetonici urinari (ideal din sânge). Diagnosticul poate fi însă bănuit încă de la domiciliu, pe baza simptomelor descrise mai sus și a prezenței corpilor cetonici în urină. Corpii cetonici urinari se pot măsura la domiciliu ușor folosind bandelete de culoare.
În contextul diagnosticului cetoacidozei, hiperglicemia este definită ca orice valoare a glicemiei mai mare de 250 mg/dl (13,9 mmol/l). În general, valorile de glicemie înregistrate în cetoacidoza diabetică sunt de peste 600 mg/dl (33,3 mmol/l). Măsurarea lor cu un glucometru va duce la afișarea mesajului „HI”. Acesta este o prescurtare de la termenul „HIGH”, care în limba engleză însemnă „MARE”. Semnificația mesajului „HI” de pe glucometru este că valoarea glicemiei este peste limita de sus pe care o poate măsura aparatul, adică peste 600 mg/dl (33,3 mmol/l).
Valori mai mici ale glicemiei, de 250-600 mg/dl (13,9-33,3 mmol/l) se pot înregistra în condițiile unei cetoacidoze diabetice combinată cu o restricție severă a aportului de hidrați de carbon. O contribuție suplimentară o poate avea o bună hidratare.
În ultimii ani a apărut o entitate nouă numită cetoacidoză euglicemică. În acest caz valoarea glicemiei este în general sub 250 mg/dl (13,9 mmol/l). Această formă de cetoacidoză este asociată unei clase de medicamente antidiabetice numită inhibitori de SGLT2.
Acidoza este o stare patologică (o boală) în care sângele este mai acid decât ar fi trebuit să fie. Termenul de metabolic arată că principala cauză pentru care sângele are un pH sub limita de jos a normalului este scăderea concentrației de bicarbonat. În mod normal concentrația din sânge a bicarbonatului este de 22 mmol/l. În cetoacidoza diabetică el scade sub 18 mmol/l.
Un amestec lichid (o soluție), așa cum este sângele poate fi acid, neutru sau bazic. Acid înseamnă că soluția are pH-ul sub 7, neutru corespunde cifrei 7, iar bazic pentru orice valoare de pH peste 7. pH-ul normal al sângelui este 7,36-7,44. În consecință, sângele este ușor bazic deoarece conține o cantitate semnificativă de bicarbonat (identic cu cel de făcut prăjituri).
În cetoacidoza diabetică pH-ul sângelui scade sub 7,3. În acidoza metabolică pH-ul sângelui este cel mai adesea între 7,1 și 7,3. Cu alte cuvinte, sângele pacientului cu cetoacidoză diabetică continuă să fie ușor bazic. Acidoză nu însemnă că sângele este acid. De fapt acest termen se referă la simplul fapt că sângele este mai acid decât trebuia să fie. Acidoza este acel proces patologic care are tendința de a scădea pH-ul sub limita de jos a normalului, chiar dacă pH-ul se menține încă în domeniul bazic.
Corpii cetonici sunt niște acizi destul de puternici. O soluție care ar conține doar apă și corpi cetonici ar avea un pH sub 5. Un amestec compus dintr-o soluție de corpi cetonici și sânge duce la un pH sub 7,3, dacă sunt suficienți corpi cetonici.
Atunci când un acid (corpul cetonic) se întâlnește cu o bază (bicarbonatul) se produce o reacție prin care cei doi se neutralizează reciproc. Concentrația corpilor cetonici din sângele unui pacient cu cetoacidoză diabetică este de peste 5 mmol/l. La această concentrație o cantitate semnificativă de bicarbonat este consumată constant. Consecutiv, va scădea concentrația sanguină de bicarbonat și implicit valoarea pH.
O valoare crescută a corpilor cetonici în sânge se asociază cu o concentrație crescută a acestora și în urină. Testarea urinei cu o bandeletă de culoare va obiectiva prezența corpilor cetonici în urină. În cetoacidoza diabetică, corpii cetonici urinari vor avea pe testul de culoare valori cel puțin medii (≥2+), dar de obicei mari și foarte mari.
Cel mai bun tratament al cetoacidozei diabetice este reprezentat de prevenția sa. Primul lucru care trebuie făcut în acest sens este să cunoaștem foarte bine care sunt factorii de risc pentru apariția cetoacidozei (vezi mai sus). Unele lucruri sunt trecute cu vederea tocmai pentru că sunt foarte simple. Ulterior, la spital, pacienții sau părinții lor recunosc faptul că puteau preveni internarea, spunând adesea „mda, nu m-am gândit”. O bună educație în acest sens vă poate ajuta să rămâneți sănătoși acasă și să evitați o internare în spital.
Cea mai bună prevenție a cetoacidozei diabetice constă în administrarea tuturor dozelor de insulină de care organismul are nevoie. Omiterea unor doze de insulină reprezintă cel mai important factor de risc pentru apariția ulterioară a cetoacidozei la un pacient cu diabet de tip 1.
Dacă ați uitat să faceți doza de insulină bazală, ea trebuie administrată cât mai repede după ce v-ați amintit. În zilele următoare puteți să faceți această administrare cu dou[ ore mai devreme, ajungând astfel treptat înapoi la ora voastră obișnuită. Administrați dozele de insulină prandiale înainte de masă ori de câte ori acest lucru este posibil. Dacă situația o impune, administrați doza de insulină cât mai repede după masă, pentru a scădea șansele de a uita administrarea ei.
Dacă s-a terminat insulina și mai durează până obțineți o rețetă gratuită mergeți de urgență la farmacie și cumpărați insulina de care aveți nevoie. În această situație nu merită să vă gândiți să așteptați pentru că aveați dreptul la ea gratuit. Pentru a evita pe viitor astfel de situații asigurați-vă că aveți un stoc de insulină pentru situații de urgență.
Uneori insulina administrată este ineficient utilizată de organism. Acest lucru echivalează cu omiterea unor doze de insulină. Verificați termenul de valabilitate și asigurați-vă că insulina a fost păstrată corespunzător.
Schimbați cateterul și rezervorul dacă utilizați o pompă de insulină, făcând eventual și un bolus pe loc cu penul. Nu administrați insulina într-o zonă de lipohipertrofie (gâlmă de grăsime). Nu uitați că cel mai adesea insulina își face de fapt efectul, dar nevoia este mult mai mare decât cea anticipată.
Verificați prezența corpilor cetonici în urină, folosind bandelete de culoare ori de câte ori glicemia persistă peste 300 mg/dl (16,7 mmol/l) pentru trei ore. Folosiți testarea din sângele capilar, dacă aveți acces la un glucometru și teste capabile să determine corpii cetonici în acest fel.
Cunoașterea semnelor și simptomelor diabetului de tip 1 este esențială pentru descoperirea lui la timp. Debutul stadiului 3 al diabetului de tip 1 cu cetoacidoză diabetică este aproape întotdeauna evitabil printr-o educație corespunzătoare. Această educație este esențială pentru cei aflați deja în stadiul 1 sau 2 al bolii (încă asimptomatici). Având în vedere riscul de diabet de tip 1 destul de mare și în creștere în populația generală, consider că ar trebui făcută o educație generală „în masă” pe acest subiect.
Intoleranța digestivă se poate manifesta prin vomă și diaree. Cauzele pot fi multiple și ne ocupăm acum de ele. Tratați cu atenție intoleranța digestivă, sfătuindu-vă cu medicul dumneavoastră. În baza recomandării medicale veți folosi antiseptice sau antibiotice locale și săruri de hidratare. Nu uitați că insulina nu se absoarbe bine de sub piele în condiții de deshidratare importantă.
În plus, pentru a preveni cetoacidoza diabetică nu uitați că insulina bazală nu are nicio legătură cu alimentația. Ea trebuie făcută în continuare chiar dacă nu vă alimentați. Insulina bazală se ocupă de zahărul pe care îl produce ficatul și rinichii dumneavoastră. Ea nu se ocupă de hidrații de carbon din alimentație. Modificați doza continuu, în funcție în general de glicemia de dimineață.
În lipsa alimentației există tendința de a nu mai face nicio insulină prandială. Continuați să faceți mici doze de insulină prandială chiar dacă nu mâncați, cu scopul de a corecta o eventuală tendință a glicemiei de a crește peste 150 mg/dl (8,3 mmol/l).
Majoritatea infecțiilor importante vor crește necesarul de insulină pe 24 de ore. Nu contează dacă ele sunt virale sau bacteriene. Tratați cu maximă atenție cauza infecției și asigurați tratamentul suportiv general (simptomatic). La tratamentul simptomatic al infecției nu uitați de hidratare.
Anticipați o creștere cu 25% a necesarului de insulină bazală și cu 50-100% pentru insulina prandială. Verificați glicemia la fiecare 1-2 ore atât timp cât vă simțiți rău. Dozele mici și repetate de insulină prandială, la fiecare 2-3 ore sunt mai bune față de cele mai mari la intervale de 4-6 ore.
Asigurați-vă că aveți la îndemână tot ce vă trebuie pentru a corecta o eventuală hipoglicemie ce ar putea să rezulte din suprapunerea dozelor prandiale. Aceasta apare destul de greu în timpul bolii. Șansele de hipoglicemie cresc rapid în momentul în care se elimină sursa infecției.
Copilul mic și preșcolarul nu pot să ia singuri deciziile necesare pentru un bun control metabolic. Ei depind total de sprijinul adulților. Dacă acesta este precar sau prin intermediari mai puțin implicați se poate ajunge uneori la hiperglicemii importante. Persistența unei glicemii de peste 300 mg/dl (16,7 mmol/l) pentru mai mult de trei ore este un factor de prognostic negativ pentru apariția ulterioară a cetoacidozei.
Odată cu intrarea copilului în școala gimnazială, acesta va prelua treptat din ce în ce mai multe responsabilități legate de tratament. Oricâtă încredere aveți în copilul dumneavoastră verificați periodic fiecare aspect al îngrijirii diabetului la școală. De mare importanță este aici și sprijinul oferit de școală, atât ca spații de depozitare dedicate copilului, cât și ca resursă umană capabilă să-l ajute pe copil la nevoie.
Necesarul de insulină al adolescenților este mult mai mare comparativ cu perioada anterioară. Adesea, acest necesar este chiar mai mare față de nevoia ulterioară din perioada de adult. Limitarea cantității de insulină administrată din percepția că nu e bine să facă atât de multă insulină este complet greșită și periculoasă. Adolescentul trebuie să facă atât de multă insulină cât are nevoie pentru a avea cel mai bun control metabolic.
Adolescenții cu diabet de tip 1 trebuie sprijiniți în efortul lor de integrare între ceilalți adolescenți fără diabet. Conflictele familiale sunt inevitabile, dar felul în care treceți prin ele pot să crească uneori riscul de cetoacidoză diabetică. Revolta unui adolescent după o situație conflictuală importantă îl poate lăsa descoperit în fața acestui pericol. Discutați din timp, în special cu fetele, despre importanța acordării întregii atenții cuvenite controlului diabetului zaharat indiferent cât de mare va fi furia simțită în timpul certurilor din viitor.
Depresia este mult mai frecventă decât credeți printre adolescenții cu diabet de tip 1. Interveniți prompt și discutați deschis cu adolescentul care se retrage și spune că nu-i mai plac lucrurile care îi plăceau în general până atunci și nici altele noi.
Consumul de substanțe interzise (de ex. inhalator) scade foarte mult interesul adolescentului pentru îngrijirea diabetului zaharat. Vor scădea numărul de glicemii făcute și utilizate activ și vor crește numărul de doze de insulină omise. Aceasta este rețeta perfectă pentru apariția unei cetoacidoze la cea mai mică răceală.
Consumul de alcool în sine crește riscul de hipoglicemie nu de hiperglicemie. Totuși, atunci când acesta este consumat în băuturi dulci (cocteiluri) situația se poate schimba radical. Cocteilurile pot conține cantități importante de hidrați de carbon. Aceștia nu sunt însoțiți de insulina prandială necesară metabolizării lor.
Intoxicația cu alcool interferă grav cu capacitatea pacientului cu diabet de tip 1 de a se autoîngriji. Pierderea stării de conștiență poate apare printr-o simplă adormire, nu neapărat prin comă alcoolică. Pacientul care a adormit nu își mai face doza de insulină bazală de seară.
Hidrații de carbon din cocteilurile consumate anterior vor putea în acest caz să ducă la instalarea cetoacidozei diabetice în primele ore ale dimineții, înainte de trezire. În plus, alcoolul are un efect de stimulare a eliberării acizilor grași din depozite și de transformare a lor în ficat în corpi cetonici.
La internarea în spital pentru o pneumonie sau un eveniment cardiovascular major, medicul trebuie avertizat despre prezența diabetului de tip 1. Uneori afecțiunea de bază pentru care se internează pacientul este foarte zgomotoasă și nu se observă prezența concomitentă a unei cetoacidoze ușoare. Netratată, aceasta poate deveni rapid medie sau severă.
Pentru o bună prevenție a cetoacidozei diabetice, pacientul cu diabet de tip 1 are nevoie să facă o glicemie la fiecare două ore. Frecvența lor poate crește la una pe oră în prezența hiperglicemiei sau a stării de rău. O metodă elegantă de a avea acces la aceste glicemii este folosirea unui senzor de monitorizare continuă a glicemiei. În acest fel vom avea acces la o estimare a glicemiei la fiecare cinci minute.
Majoritatea senzorilor de monitorizare continuă a glicemiei oferă posibilitatea urmăririi de la distanță a valorilor înregistrate. acest lucru este vital pentru părintele aflat la distanță de copilul său. Principalul motiv pentru care se folosesc doze suboptimale de insulină pentru a corecta o hiperglicemie este teama de hipoglicemie.
Folosirea senzorilor de monitorizare continuă a glicemiei elimină parțial teama de hipoglicemie deoarece oferă șansa de a surprinde tendința glicemiei nu doar valoarea instantanee a ei. Acest lucru oferă timp utilizatorului pentru a lua măsurile necesare prevenției apariției hipoglicemiei și apoi pentru tratarea ei.
Unele modele de pompă de insulină sunt capabile să își crească treptat debitul de insulină administrat în funcție de informația oferită de senzorul de glicemie. Aceste sisteme poartă denumirea de buclă închisă sau "closed-loop". Acolo unde pacientul ezită sau uită să intervină o va face pompa de insulină în locul lui. Cetoacidoza diabetică va avea un risc de apariție semnificativ scăzut ca urmare a folosirii sistemelor closed-loop.
Riscul de hipoglicemie ca urmare a creșterii intensității tratamentului cu insulină este minimizat de capacitatea aceleiași pompe de a-și reduce sau suspenda administrarea de insulină atunci când glicemia scade periculos.
Cetoacidoza diabetică însoțită de vărsături sau deshidratare importantă ce nu permite pacientului să stea în picioare și să meargă singur se va trata obligatoriu la spital. O cetoacidoză diagnosticată rapid, în stadiile timpurii, în care pacientul este activ și poate bea apă fără probleme poate fi tratată inițial la domiciliu, sub supraveghere medicală de la distanță. Toate sugestiile prezentate în continuare se referă la discuția pe care ați putea să o aveți cu medicul dumneavoastră la telefon despre felul în care ar putea fi rezolvată cetoacidoza ușoară de care suferiți. Indiferent de sugestiile de mai jos ascultați întocmai de ceea ce vă spune medicul dumneavoastră sau personalul de la salvare.
În cetoacidoza diabetică, elementul central al tratamentului este hidratarea corespunzătoare. Se recomandă consumul a 1-2 litri de apă pe oră la un adolescent și proporțional mai puțin la copilul mai mic. Cu alte cuvinte, cea mai mare cantitate de apă pe care o poate consuma copilul. Sărurile de rehidratare ajută.
Tratamentul cu insulină constă în bolusuri repetate de insulină analog rapid (aspart, fiasp sau lispro). Dacă glicemia inițială este >600 mg/dl (33,3 mmol/l) se poate face un bolus de 0,3 U/Kg corp. Dacă glicemia inițială este <600 mg/dl (33,3 mmol/l) primul bolus poate fi redus la jumătate, adică 0,15 U/Kg corp.
Ulterior, după o oră, se poate încerca o doză de 0,05 U/Kg corp, repetată apoi din oră în oră. Scopul este scăderea glicemiei cu 50-75 mg/dl (2,8-4,2 mmol/l) pe oră.
Se va măsura glicemia din deget înainte de fiecare administrare de insulină. Dacă glicemia scade cu peste 75 mg/dl (4,2 mmol/l) pe ultima oră se reduce bolusul actual la jumătate. Dacă glicemia a scăzut cu mai puțin de 50 mg/dl (2,8 mmol/l) se poate crește bolusul actual la 0,075 sau 0,1 U/Kg corp.
Organismul pacientului cu cetoacidoză diabetică are o lipsă foarte mare de potasiu și magneziu. Puteți să administrați pe gură potasiu și magneziu folosind comprimate de aspacardin (de ex. la un adolescent 1 tb la două ore, timp de șase ore) sau orice altceva echivalent. Dacă aveți soluție de KCL 7,4% puteți folosi 0,1 ml/Kg corp dizolvat în 250 ml apă (o cană), administrat oral odată pe oră timp de șase ore.
Toate aceste sugestii nu reprezintă din punct de vedere legal indicații medicale de tratament! Nu vă pot recomanda să le aplicați direct, fără aprobarea medicului dumneavoastră. Ele sunt, așa cum am precizat încă de la început, o sugestie privind discuția pe care trebuie să o aveți cu medicul dumneavoastră în vederea rezolvării cetoacidozei diabetice.
Pentru un tratament corect și sigur contactați medicul dumneavoastră sau mergeți urgent la spital.
Cetoacidoza diabetică este o complicație redutabilă a diabetului de tip 1, care poate la rândul ei să de-a naștere unor complicații severe. Principala cauză de mortalitate în cetoacidoza diabetică necomplicată cu un infarct sau accident vascular cerebral este dată de prăbușirea concentrației sanguine de potasiu în timpul tratamentului. De aceea este vital să se suplimenteze aportul de potasiu pe tot parcursul tratamentului.
Principalele 10 complicații ale cetoacidozei diabetice sunt următoarele: