☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Când începe diabetul de tip 1? | Stadiul 1 | Stadiul 2 | Stadiul 3 | Stadiul 4
Stadiile diabetului de tip 1 sunt în general puțin cunoscute atât de către pacienți, cât și de medici. Însuși conceptul de stadializare a diabetului de tip 1 este o noțiune ce a prins mai mult contur doar în ultimii 10-15 ani. Diagnosticul diabetului de tip 1 la un copil cu glicemii de 400 mg/dl (22,2 mmol/l), care de două săptămâni bea foarte multă apă și urinează mult nu este foarte dificil.
Discuția noastră se referă însă la posibilitatea de a pune diagnosticul de diabet zaharat de tip 1 cu mulți ani înaintea acestui moment hiperglicemic, când copilul este aparent perfect sănătos.
În evoluția naturală a diabetului de tip 1 se disting patru stadii:
Diagnosticul de diabet de tip 1 poate fi pus în oricare din aceste stadii de evoluție.
Stadiile diabetului de tip 1 pot începe doar la cel puțin câteva luni după naștere. Diabetul cu debut în primele șase luni de viață nu este niciodată diabet de tip 1, ci diabet neonatal. La naștere există deja o constelație de gene, care pot conferi un risc mic, mediu sau mare pentru diabetul de tip 1. Aceste gene vor fi prezente apoi pentru tot restul vieții. Ele nu sunt însă suficiente pentru declanșarea bolii.
Riscul pentru apariția diabetului de tip 1 variază foarte mult în populație. Dovezile actuale sunt mult mai bune pentru factorii de risc ce acționează după naștere.
Cauza diabetului de tip 1 este aceea care este capabilă să declanșeze răspunsul sistemului imun împotriva celulelor beta pancreatice. Este foarte probabil ca inițial, acest răspuns al sistemului imun să nu fie constant. Celulele beta pancreatice vor fi atacate de sistemul imun pentru o perioadă, urmând apoi o pauză și tot așa.
Treptat, atacul sistemului imun devine permanent, fără perioade de pauză. Cauza poate să dispară uneori rapid după ce a acționat. Rămân astfel active pe termen lung doar mecanismele de progresie către diabetul de tip 1, nu și cauza lui primară.
Tehnologia actuală nu permite punerea în evidență în mod direct a leziunilor făcute de sistemul imun în insulele Langerhans, ce adăpostesc celulele beta pancreatice. Cel puțin nu la omul în viață.
Examenul anatomopatologic pune în evidență celulele beta pancreatice. El se face în general la pacientul decedat sau dacă cel puțin un fragment de pancreas este extras chirurgical. Biopsia pancreatică este extrem de riscantă. De aceea, ea nu poate fi o opțiune de rutină.
O metodă indirectă de a pune în evidență atacul sistemului imun împotriva celulelor beta pancreatice este dozarea anticorpilor specifici. Prezența unui singur anticorp nu este suficientă pentru a pune diagnosticul de diabet de tip 1 stadiul 1.
Riscul de diabet de tip 1 conferit de prezența unui singur anticorp este de aproximativ 10%. Stadiile diabetului de tip 1 încep de la momentul apariției celui de-al doilea anticorp specific.
Diagnosticul de diabet zaharat tip 1 stadiul 1 presupune punerea în evidență a cel puțin doi din cei patru anticorpi specifici. În plus este obligatoriu ca toate glicemiile să fie în domeniul normalului, inclusiv hemoglobina glicozilată. În acest stadiu nu sunt prezente simptomele specifice diabetului de tip 1. Acesta este de fapt debutul real al diabetului zaharat de tip 1. Stadiul 1 al diabetului de tip 1 se întinde de obicei pe mai mulți ani, uneori chiar decade. Mai rar, progresia la stadiul 2 se poate face rapid, în doar 1-3 luni.
Majoritatea copiilor (90%) care au debut clinic al diabetului de tip 1 (stadiul 3) până la vârsta de zece ani ar fi putut să fie diagnosticați cu diabet de tip 1 stadiul 1 înainte de vârsta de cinci ani. Odată intrat în stadiul 1, diabetul de tip 1 este o boală care se autoîntreține.
El va progresa la stadiul 2, 3 și 4 indiferent de ce încercăm noi să facem. Intervențiile încercate până la acest moment au putut doar să scadă viteza de progresie, nu să o oprească. De mare interes este utilizarea unui medicament, numit teplizumab, în încercarea de a încetini progresia. Un studiu recent a arătat o dublare a timpului necesar pentru a ajunge la stadiul 3 al diabetului de tip 1 (debutul clinic).
Diagnosticul de diabet zaharat tip 1 stadiul 2 se pune pe prezența a cel puțin doi anticorpi specifici, la care se adaugă glicemii în domeniul prediabetului. La fel ca și în stadiul 1, simptomele specifice diabetului de tip 1 lipsesc. Stadiul 2 al diabetului de tip 1 durează în general 1-2 luni. Din acest motiv este greu să fie surprins și recunoscut. In acest stadiu, aproximativ 20% din celulele beta pancreatice sunt deja distruse de sistemul imun. Un procent suplimentar de 10% și-au oprit complet activitatea. Rămâne doar un procent de 70% din celulele beta care sunt funcționale. Cele 70% celule beta rămase nu funcționează nici ele la parametrii optimi. Acest lucru poate fi pus în evidență printr-un test intravenos la glucoză.
Faza 1 a secreției de insulină va fi redusă în amplitudine. Faza 1 a secreției de insulină se referă la descărcarea rapidă, în primele 1-3 minute a insulinei, ca răspuns la glucoza administrată intravenos. Spre sfârșitul stadiului 2 al diabetului de tip 1, faza 1 a secreției de insulină se șterge treptat în faza 2 a secreției de insulină.
Glicemii în zona prediabetului înseamnă oricare din următoarele:
Debutul clinic hiperglicemic al diabetului de tip 1 reprezintă intrarea în stadiul 3 a bolii. Copiii diagnosticați anterior cu diabet zaharat tip 1 stadiul 1 sau 2 au în general la debut (stadiul 3) valori doar ușor crescute ale glicemiilor și hemoglobinei glicozilate. Acest lucru se datorează educației primite în recunoașterea simptomelor specifice diabetului de tip 1 dezechilibrat. Acești copii au un risc semnificativ scăzut pentru apariția cetoacidozei diabetice la debut. În plus, educația primită în stadiul 1 sau 2 al diabetului de tip 1 și insulinoterapia inițiată prompt în stadiul 3 de evoluție se asociază cu un risc mai mic de complicații pe termen lung.
La momentul diagnosticului stadiului 3 de evoluție a diabetului de tip 1 majoritatea copiilor prezintă sete intensă, urinat des (și mult) și scădere în greutate. Aceste simptome specifice diabetului de tip 1 sunt prezente în general de 2-4 săptămâni, dar s-au accentuat în ultimele 3-5 zile.
Mai rar, evoluția este rapidă, în doar 2-3 zile. O astfel de evoluție rapidă se asociază adesea cu cetoacidoză diabetică la debut. Deshidratarea, greața și vărsăturile sunt semne suplimentare de gravitate, ce anunță instalarea cetoacidozei diabetice. Cu cât copilul este mai mic, cu atât mai mare este riscul de progresie rapidă spre cetoacidoză. Când aceasta s-a instalat copilul trage aer adânc în piept spunând că are „lipsă de aer”. Corpii cetonici pot da durere la nivel abdominal.
Faptul că urinează des nu trebuie confundat în acest context cu o infecție urinară. Sub nicio formă nu trebuie oprit acest copil de la a bea atâta apă cât simte nevoia. O simplă glicemie din deget sau din urină (cu bandelete de culoare) poate orienta rapid către originea problemei.
La cealaltă extremă se află unii copii care au o evoluție neobișnuit de lentă a bolii. Aceștia pot prezentă glicemii crescute doar postprandial (după masă) pentru câteva luni. Urmează apoi o creștere lentă a glicemiei a jeun (dimineața pe nemâncate). Hemoglobina glicozilată se păstrează sub 8% pe toată această perioadă.
Perioada de remisie tranzitorie a diabetului de tip 1 mai este cunoscută și sub numele de "luna de miere". Remisia tranzitorie este de două feluri:
Remisia parțială se caracterizează printr-o reducere a nevoii de insulină după primele 5-14 zile de la debut sub 0,5 U/Kg corp. Se poate ajunge la oprirea completă a insulinei prandiale, cu păstrarea doar a insulei bazale. Necesarul de insulină bazală în mono-terapie poate fi în unele cazuri de doar 2-4 U/zi.
Remisia completă presupune posibilitatea de a opri insulinoterapia complet, cu menținerea unui bun control metabolic. Această "lună de miere" poate dura între două săptămâni și doi ani, indiferent dacă este parțială sau completă.
Singurul lucru care poate prelungi ușor perioada de remisie tranzitorie este efortul fizic sistematic, zilnic, de intensitate mare. Din păcate nu se cunoaște nimic în acest moment care să poată prelungi perioada de remisie tranzitorie pe termen nelimitat.
La sfârșitul perioadei de remisie tranzitorie necesarul de insulină începe să crească semnificativ. Va avea loc o scădere paralelă a secreției de insulină din propriul organism. Secreția de insulină din propriul organism poate fi evaluată prin dozarea din sânge a peptidului C. O valoare sub 0,4 ng/dl indică o secreție scăzută de insulină. Orice valoare peste 0,05 ng/dl se asociază cu un risc mai mic de complicații cronice ale diabetului zaharat. Stadiul 4 al diabetului de tip 1 începe după terminarea perioadei de remisie (dacă a existat), când necesarul de insulină în tratament bazal bolus s-a stabilizat. Acest lucru se petrece de obicei după 6-12 luni de la debut. Durata de evoluție a stadiului 4 este momentan pentru tot restul vieții.
Existența stadiului 4 nu este universal recunoscută. Există unele păreri conform cărora este suficient să considerăm stadiul 3 în continuare și după 6-12 luni de la debut (și terminarea unei eventuale perioade de remisie). Personal consider utilă folosirea unui stadiu separat după primul an de la debut. În acest fel ne putem concentra mai bine eforturile clinice și de cercetare asupra perioadei din primul an după debut, definită ca stadiu 3 și separat apoi pentru următoarea perioadă.