☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 9 noiembrie 2020
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Definiție | Clasificarea diabetului secundar | Diabet monogenic | Rezistența la insulină | Lezarea pancreasului | Diabet medicamentos | Diabet secundar unor boli endocrine
Aproximativ 5% din totalul cazurilor de diabet sunt forme secundare. Din păcate, medicii nu reușesc să le recunoască în practica medicală. În consecință aproape toate aceste cazuri primesc diagnosticul de diabet de tip 1 sau de tip 2. De exemplu, diabetul MIDD (Maternal Inherited Diabetes and Deafness) poate afecta până la 1% din pacienții cu diabet, dar este adesea nediagnosticat.
Vom începe cu definiția diabetului secundar și clasificarea lui. Apoi, vom discuta mai pe larg despre diabetul monogenic și subtipurile lui, diabetul neonatal și MODY.
Diabetul secundar reprezintă un grup heterogen de afecțiuni, ce au în comun faptul că medicii știu care este cauza primară. Un sinonim utilizat uneori este „alte tipuri specifice de diabet”. Realitatea este că în formele clasice de diabet nu se cunoaște cu adevărat cauza primară a bolii. De exemplu, dacă am ști cauza reală la un pacient cu diabet de tip 1, atunci el nu s-ar mai numi „de tip 1”. Automat denumirea devine diabet secundar acelei cauze.
Centrele de excelență în diabetul zaharat reușesc să identifice din ce în ce mai multe cazuri de diabet secundar. Scopul final este ca diagnosticul de diabet de tip 1, de tip 2 sau de sarcină să devină cât mai rar cu putință. Cu alte cuvinte, diagnosticul unui diabet de cauză necunoscută sperăm să devină excepția, nu regula, cum este acum.
Se cunosc în prezent peste 100 de cauze ale diabetului secundar. Fiecare dintre ele duce la o anumită formă de diabet secundar. Șansa de a cunoaște cu precizie cauza oferă posibilitatea unui tratament personalizat. De multe ori, tratamentul primit inițial de pacient va fi schimbat semnificativ. Controlul metabolic obținut cu tratamentul corect este net superior celui avut anterior de pacient.
Principalele categorii de diabet secundar sunt următoarele:
Termenul de monogenic înseamnă afectarea unei singure gene. Gena afectată poate fi „stricată” însă în unul sau mai multe locuri. Diabetul monogenic apare consecutiv unuia sau mai multor defecte într-o singură genă. În consecință, insulina fie se secretă necorespunzător, fie nu își mai face efectul cum ar trebui. Ne vom ocupa în această secțiune de diabetul monogenic cu secreție redusă de insulină. Principalele forme abordate sunt diabetul neonatal și diabetul MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Diabetul neonatal are un capitol dedicat. El apare relativ rapid după naștere. Creșterea glicemiilor apare uneori încă de la 1-2 săptămâni de viață. Debutul clinic, cu simptome intense asemănătoare diabetului de tip 1 și hiperglicemie apare în marea majoritate a cazurilor înainte de șase luni de viață. Din păcate, de multe ori debutul diabetului este cu cetoacidoză.
Afectarea genei glucokinazei poate duce la resetarea controlului glicemic pentru a mentine o glicemie la un nivel mai mare, de 100-145 mg/dl (5.5-8 mmol/l), dar relativ fixa. Desi glicemia a jeaun (pe nemancate este usor crescuta, de obicei modificarile hemoglobinei glicozilate sunt minore. Afectarea genelor factorilor de transcriptie HNF1A sau HNF4A duce la aparitia precoce a unui diabet similar tipului 2 insa la adolescent sau adultul tanar, chiar in absenta excesului ponderal.
Acesti pacienti au o incarcare familiala de cazuri similare si raspund bine la pastilele de diabet din clasa sulfonilureicelor.
Defecte ale receptorului de insulina sau in gene precum LMNA sau PPARG pot duce la aparitia unui diabet caracterizat prin rezistenta mare la actiunea insulinei. Frecvent se pot observa zone de hiperpigmentare (innegrire) ale pielii de la nivelul unor pliuri cum ar fi la gat (pe ceafa) sau la subbrat, numite acanthosis nigricans. Detectarea acanthosis nigricans la un pacient slab este extrem de sugestiva pentru o forma de diabet secundar. Atunci cand membrele sunt subtiri, fara grasime poate fi vorba de o lipodistrofie familiala, iar in absenta acestui semn poate fi vorba de modificari ale receptorului de insulina.
Pancreatita acută poate crește temporar glicemia, dar ea nu persistă după vindecare. Pancreatita cronică poate duce la diabet zaharat. Rareori, la nivelul pancreasului se pot dezvolta calculi asemănători celor din vezicula biliară sau celor renali. Ei vor mări volumul pancreasului și pot duce la diabet (pancreatopatie fibrocalculoasă). Depunerea de fier în insulele Langherhans din cadrul unei hemocromatoze poate duce la diabet zaharat. Pancreatita cronică și pancreatopatia fibrocalculoasă se pot maligniza în timp.
Carcinomul pancreatic poate duce la apariția diabetului zaharat, chiar dacă dimensiunea tumorii este mică. Alte afecțiuni care pot favoriza apariția diabetului zaharat sunt fibroza chistică și intervențiile chirurgicale la nivelul pancreasului.
O mulțime de medicamente pot crește riscul de apariție a diabetului zaharat. Cele mai des incriminate sunt glucocorticoizii, unele diuretice, statinele, unele antibiotice (fluorochinolone), unele medicamente utilizate post transplant sau pentru infecția HIV. Dintre cele utilizate mai des, glucocorticoizii se asociază cu cel mai mare risc. Ei cresc semnificativ glicemia prin scăderea sensibilității la acțiunea insulinei la nivel hepatic, muscular și țesut adipos.
Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor poate duce la aparitia precoce a osteoporozei. Antipsihoticele mai noi pot creste riscul de diabet prin excesul ponderal pe care unori il induc.
Diureticele tiazidice (pentru eliminarea apei) pot creste glicemia daca sunt date in doze mari, prin scaderea nivelului de potasiu. Diureticele de ansa (de ex. furosemid) sunt mai putin periculoase.
Pastilele contraceptive pot da rareori glicemie mare, mai ales daca femeia a avut diabet gestational la o sarcina anterioara si cantitatea de estrogen din pastila este mare. Terapia de substitutie estrogenica la femeile in postmenopauza nu este periculoasa in acest sens. Beta blocantele (scad frecvența cardiacă) au efecte negative minore și pot fi folosite fără probleme.
Betablocantii pot creste usor glicemia, dar cei moderni beta 1 selectivi sunt mult mai siguri.
Lista medicamentelor periculoase continua cu exemple de tipul diazoxid, streptozotocin, pentamidine, ciclosporina, beta2 agonisti (medicamente pentru astm), exces de hormon de crestere sau inhibitori de proteaza (pentru HIV/SIDA). Grija cea mai mare trebuie avuta la un pacient cu prediabet, care poate trece la diabet prin expunere la astfel de medicamente.
Cel mai eficient medicament pentru scăderea secreției de insulină este diazoxidul. El este utilizat ca tratament pentru excesul de secreție de insulină (cu hipoglicemii).
Unele boli endocrine pot duce la aparitia diabetului prin secretia excesiva a unor hormoni cum ar fi: hormon de crestere de regula dintr-un adenom (tumora) al hipofizei anterioare (acromegalie), glucocorticoizi (sindrom Cushing), noradrenalina (feocromocitom), glucagon (glucagonom), somatostatina (somatostatinom) sau sindromul ovarelor polichistice. Hipertiroidismul, hiperparatiroidismul sau hiperaldosteronismul primar pot contribui la cresterea glicemiei, dar mai rar pana la nivelul de diabet.
Toate aceste afecțiuni au în comun excesul de secreție a unor hormoni. Rezolvarea acestui exces de secreție poate ameliora sau chiar rezolva diabetul zaharat.