☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 30 ianuarie 2021
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Diagnosticul diabetului gestațional | Cauzele diabetului gestațional | Simptomele diabetului gestațioanal | Prevenție | Durata de evoluție | Modificări metabolice | Riscurile pentru copil | Riscurile pentru mama | Monitorizare | Tratamentul diabetului gestațional
Diabetul gestațional reprezintă orice creștere peste normal a glicemiei descoperită pentru prima dată în trimestrul 2 sau 3 de sarcină. El mai este cunoscut și sub denumirea de diabet de sarcină. Diabetul gestațional se întâlnește la aproximativ 3-5% din sarcini. Procentul este mai mic la 20 de ani și mai mare după vârsta de 30 de ani. În multe cazuri nu ajunge să fie diagnosticat deoarece evoluează fără simptome, la o femeie care nu se prezintă pentru investigațiile obișnuite.
Descoperirea unui diabet zaharat în trimestrul 1 de sarcină nu este diabet gestațional. El este cel mai adesea diabet de tip 1 sau tip 2. Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat în trimestrul 1 de sarcină sunt cele folosite și în afara sarcinii.
Diagnosticul de diabet gestațional presupune demonstrarea unor valori glicemice mai mari față de ceea ce se consideră normal în sarcină, dar mai mici față de criteriile de diabet clasic. Prin diabet clasic înțelegem diabetul de tip 1, de tip 2 și alte tipuri specifice (diabet secundar). Marea majoritate a hiperglicemiilor recunoscute pentru prima dată pe parcursul sarcinii reprezintă de fapt diabet zaharat cu debut anterior sarcinii, dar nediagnosticat la timp. Hemoglobina glicozilată nu are o valoare normală stabilită pentru perioada sarcinii. Doar valorile normale ale glicemiei în sarcină sunt disponibile. În principiu, valori ale HbA1c de peste 6,5% (48 mmol/mol) exclud diagnosticul de diabet gestațional și îl susțin pe cel de diabet anterior sarcinii.
Valorile normale ale glicemiei în sarcină sunt următoarele:
Aceste valori de glicemie sunt considerate normale din momentul concepției și până la naștere. Dovezi științifice pentru aceste valori există doar pentru a doua jumătate a sarcinii. Pentru prima jumătate studiile sunt încă în desfășurare, astfel încât este vorba aici doar de opinia unor experți în domeniu.
Prezența unei singure valori de glicemie peste normal este suficientă pentru punerea diagnosticului de diabet gestațional, fără să fie necesară repetarea ei.
Femeile însărcinate considerate a avea risc crescut de diabet au recomandarea de a face un test de toleranță la glucoză în trimestrul 1 de sarcină. Acest test va avea două recoltări de glicemie, a jeun și la două ore după ingestia glucozei (75g). Suplimentar, ghidurile actuale recomandă ca orice femeie însărcinată să efectueze un test de toleranță orală la glucoză în săptămâna 24-28 de sarcină. La acest moment testul presupune trei recoltări de glicemie, a jeun, la o oră și la două ore după ingestia a 75 g de glucoză.
Diabetul gestațional presupune cel puțin o valoare a glicemiei în timpul sarcinii în domeniul:
De remarcat că este suficientă o singură valoare mai mare sau egală cu pragul stabilit pentru a pune diagnosticul de diabet gestațional. Se recunoaște astfel importanța deosebită a celor mai mici creșteri glicemice asupra complicațiilor sarcinii.
Valori ale glicemiei ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) la o oră după 75 g glucoză însoțite de simptome specifice diabetului zaharat exclud diagnosticul de diabet gestațional. Diagnosticul corect în acest caz este de diabet de tip 1, de tip 2 sau diabet secundar, după caz. Diagnosticul de diabet gestațional este exclus în acest caz de prezența simptomelor specifice (consum crescut de apă, urinat des și mult, scădere ponderală).
Nu toate femeile au același risc de a face diabet gestațional. Fiecare factor de risc adăugat va crește semnificativ șansele de apariție a acestuia. În zilele noastre, multe femei aleg să întârzie momentul la care rămân însărcinate. Din acest motiv, combinația unei vârste mai mari și a unui "ușor" exces ponderal este din ce în ce mai frecvent întâlnită.
Principalele cauze ale diabetul gestațional (de sarcină) sunt:
Diabetul gestațional este cel mai adesea asimptomatic. Uneori glicemia poate crește suficient de mult pentru a duce la apariția semnelor și simptomelor de glicemie mare. Majoritatea acestor simptome sunt oarecum normale în timpul sarcinii. De aceea femeia nu le dă importanța pe care ar fi avut-o în afara sarcinii. Rezultă de aici necesitatea absolută de testare pentru diabet de sarcină începând cu trimestrul 2 de sarcină.
Principalele simptome ale diabetului gestațional sunt următoarele:
Femeile cu unul sau mai mulți factori de risc pentru diabetul gestațional au recomandarea de a participa activ la prevenția apariției acestuia. Se recomandă o dietă bogată în fructe, legume și zarzavaturi. Aceste categorii alimentare trebuie să ocupe jumătate din alimentele consumate la o masă. Carnea se recomandă a fi consumată doar fiartă. Cantitatea de carne ar trebui să fie 25% din totalul unei mese.
Restul de 25% din alimentele consumate la o masă pot fi cartofi, paste făinoase sau orez. Există un mic beneficiu suplimentar dacă aceste trei categorii alimentare sunt reduse la sub 15% din cantitatea totala a unei mese. De asemenea, se recomandă creșterea generală a consumului de cereale integrale și produse lactate degresate.
Beneficii suplimentare în prevenția diabetului gestațional se mai pot obține prin respectarea orelor de somn. Se recomandă evitarea situațiilor conflictuale și a stresului în general. Dacă stresul cotidian nu se poate evita, viitoarea mămică poate încerca să nu îl lase să o afecteze prea mult emoțional.
Efortul fizic trebuie să fie zilnic, dar în limita toleranței individuale din sarcină. În general, numărul de pași înregistrat într-o zi pe telefon ar trebui să fie de peste 10000. Timpul alocat pentru efort fizic de intensitate medie ar trebui să fie de 30 minute pe zi, cinci zile pe săptămână.
Efortul de intensitate medie se va face cu atenție și numai dacă este bine tolerat. Prin efort de intensitate medie în sarcină înțelegem faptul că femeia este la limită să mai poată respira doar pe nas. Nevoia de a respira pe gură pentru susținerea efortului semnalizează nevoia de a lua o pauză.
Diabetul de sarcină este o afecțiune care se poate vindeca. El nu este neapărat un diagnostic incurabil, ca în cazul celorlalte forme de diabet. Chiar dacă după naștere diabetul a dispărut, el poate apare oricând la o sarcină viitoare (50% șanse). Toate femeile diagnosticate cu diabet de sarcină trebuie să fie evaluate pentru persistența diabetului la 1,5-3 luni după naștere.
Dacă testarea nu se poate face în primele trei luni după naștere se vor depune toate eforturile pentru a nu amâna dincolo de primele șase luni. Scopul este de a stabili gradul de alterare al metabolismului glucidic rămas după naștere. Această testare se va face prin una din următoarele trei opțiuni:
Testarea se va face ideal folosind testul oral de toleranță la glucoză. Criteriile de evaluare vor fi cele din afara sarcinii.
Descoperirea unui diabet de sarcină care ulterior dispare la momentul nașterii se asociază cu un risc crescut de apariție a diabetului de tip 2 în cursul vieții. Din acest motiv se recomandă ca femeile care au avut diabet de sarcină să fie testate pentru diabet la intervale de 1-3 ani pentru tot restul vieții.
În timpul sarcinii placenta are grijă ca fătul să primească tot ceea ce are nevoie. Hormonii secretați de ea îl ajută să crească sănătos. Unii dintre acești hormoni sunt însă responsabili în corpul mamei de apariția rezistenței la acțiunea insulinei. Este vorba de hormonul de creștere placentar și hormonul lactogen placentar. Rezistența la acțiunea insulinei crește cu 60% în mod normal la începutul trimestrului 3 de sarcină. Contribuie la acest lucru și unii hormoni secretați de mamă, cum ar fi cortizol și TNFalfa.
Organismul mamei va folosi din ce in ce mai greu insulina. În consecință, o cantitate progresiv mai mare de glucoză va fi disponibilă pentru a trece în organismul fătului. Nevoia de insulină a mamei poate crește în aceste condiții de până la de trei ori.
Diabetul gestational apare atunci când pancreasul mamei nu poate produce toată insulina de care este nevoie în contextul sarcinii. O cantitate insuficientă de insulină duce la acumularea glucozei în sângele mamei și creșterea excesivă a trecerii ei la făt. Acumularea glucozei în sângele mamei duce la hiperglicemie și diabet gestațional.
Trecerea excesivă a glucozei în organismul fătului duce la stimularea producției de insulină a acestuia. Secreția crescută de insulină a copilului duce la metabolizarea eficientă a excesului de glucoză pe care îl primește. În plus, acest exces de glucoză metabolizat duce la creșterea rapidă în greutate a copilului. Copilul va fi mai mare față de normalul pentru vârsta gestațională la care se face măsurătoarea.
Uneori greutatea copilului la naștere poate depăși 4 Kg. În această situație se spune despre copil că este macrosom. Oprirea bruscă a aportului de glucoză la momentul nașterii se asociază cu apariția hipoglicemiei neonatale. Aceasta apare pe fondul excesului relativ de insulină produs de copil.
Diabetul gestațional se asociază cu o serie de riscuri atât pentru făt, cât și pentru mamă. Complicațiile pe termen scurt pot apare în cursul sarcinii, la naștere sau imediat după naștere. În plus, diabetul gestațional crește semnificativ riscul pe termen lung pentru o serie de afecțiuni atât la mamă, cât și la copil. Hiperglicemia prezentă în primul trimestru poate trece complet neobservată. Detectarea ei începând cu trimestrul 2 de sarcină va pune diagnosticul de diabet gestațional.
Riscul suplimentar adus de diabetul gestațional este semnificativ amplificat de prezența excesului ponderal anterior sarcinii și de viteza de creștere săptămânală în greutate a mamei. Pe termen lung, copilul va avea un risc crescut pentru obezitate și diabet zaharat pentru tot restul vieții.
Daca fătul este afectat de hiperglicemie în primul trimestru poate crește riscul de avort spontan, întârziere precoce în dezvoltarea intrauterină și malformații congenitale.
Dacă hiperglicemia apare din trimestrul doi de sarcină copilul poate avea ulterior discrete tulburări comportamentale sau o ușoară scădere a capacităților cognitive (foarte greu de sesizat de obicei).
În ultimul trimestru de sarcină hiperglicemia poate determina o greutate mai mare față de normal la naștere. Nașterea unui copil macrosom este în general mai dificilă. Din acest motiv, pot apare probleme la nivelul umerilor în cazul unei nașterii naturale. Nașterea se poate declanșa mai devreme față de ceea ce era anticipat. În plus, crește riscul nevoii de a face o operație cezariană neprogramată.
Imediat după naștere copilul poate avea dificultăți de respirație și hipoglicemie. Hipoglicemia poate apărea oricând în primele ore de viață. copilul trebuie monitorizat atent în acest sens. Riscul de hipoglicemie poate fi scăzut printr-un bun control al glicemiilor mamei înainte de instalarea travaliului și în timpul acestuia.
Diabetul gestațional crește semnificativ riscul mamei pentru toate complicațiile posibile ale sarcinii. Riscul pe termen lung de diabet și boli cardiovasculare nu este neapărat crescut din cauza diabetului gestațional prezent la o anumită sarcină. Ele poate ar fi apărut oricum. Diabetul gestațional poate fi doar un semnal de alarmă prin care recunoaștem faptul că aceste afecțiuni urmează să apară.
Următoarele afecțiuni au în mod particular un risc mult crescut de apariție în prezența diabetului gestațional:
Măsurile de prevenție pentru apariția diabetului și a bolilor cardiovasculare sunt eficiente și la femeile cu istoric de diabet gestațional. Ele trebuie implementate cât mai repede și reevaluate periodic.
Trebuie menționat încă de la început că riscul de diabet este crescut pe termen lung pentru orice formă a sa. Totuși, majoritatea femeilor cu diabet gestațional vor avea glicemii perfect normale imediat după naștere.
Testarea pentru evaluarea persistenței unui defect în metabolismul glucidic în primele trei luni după naștere va arăta în general că totul este perfect normal. Ulterior însă, până la jumătate din femeile care au avut diabet gestațional vor face din nou diabet gestațional la o sarcină viitoare.
Istoricul de diabet gestațional conferă un risc semnificativ crescut pentru apariția în viitor a prediabetului. În plus, până la un sfert din femeile cu diabet gestațional vor face diabet de tip 2 în primii cinci ani după naștere.
Riscul pentru diabet rămâne pentru celelalte de cinci ori mai mare față de normal pentru tot restul vieții. Obezitatea persistentă după naștere se asociază în acest caz cu un risc de apariție pe termen lung a diabetului de 50%. În schimb, alăptatul la sân scade semnificativ riscul de diabet pe termen lung.
Trebuie menționat că și riscul pentru diabet de tip 1 este crescut de istoricul de diabet gestațional. Acest risc suplimentar se manifestă în special la femeile normoponderale pe durata sarcinii.
Pentru precizarea mai exactă a riscului de diabet de tip 1 este necesară dozarea anticorpilor specifici diabetului de tip 1.
Monitorizarea femeii cu diabet de sarcină (gestațional) este un subiect larg dezbătut în mediul online. Sursele medicale de încredere în mediul online sunt în general limitate. Un punct de plecare îl poate constitui diabetul gestațional prezentat de Societatea Americană de Diabet. Cele mai sigure și personalizate informații le veți obține însă întotdeauna de la medicul dumneavoastră curant!
Diagnosticul de diabet gestațional implică monitorizarea cu atenție pe tot restul sarcinii a următorilor parametri:
Toate femeile diagnosticate cu diabet de sarcină trebuie să își monitorizeze glicemia folosind un glucometru. Țintele de glicemie în sarcina complicată cu diabet gestațional sunt următoarele:
În primele șapte zile după punerea diagnosticului se recomandă efectuarea a patru glicemii pe zi. O variantă de împărțire a lor ar fi următoarea:
După această primă săptămână se vor putea reduce numărul determinărilor glicemice zilnice, dar niciodată la mai puțin de una pe zi.
Dacă oricând în cursul sarcinii toate glicemiile sunt în țintă timp de șapte zile se poate continua cu o singură glicemie pe zi. Ea va fi efectuată prin rotație înainte de una dintre mese, la o oră și respectiv la două ore după una dintre mese. Trebuie avut grijă însă ca la fiecare cinci zile să se verifice glicemia a jeun.
Atunci când una din glicemiile efectuate este mai mare față de ținta pentru momentul măsurătorii numărul de glicemii efectuate zilnic trebuie să devină minim două pentru următoarea săptămână. Se poate folosi orice combinație de glicemie preprandială, la o oră sau două ore după masă.
Depistarea a trei glicemii peste țintă în decurs de șapte zile impune creșterea numărului de măsurători la trei pe zi. În plus se vor intensifica eforturile legate de ameliorarea regimului alimentar și a efortului fizic.
Prezența a patru glicemii peste țintă după mai mult de două săptămâni de intervenție intensificată pe stilul de viață impune consult diabetologic în vederea inițierii insulinoterapiei.
Creșterea în greutate pe parcursul sarcinii la femeia cu diabet gestațional trebuie monitorizată săptămânal. Femeile care reușesc să mențină un ritm normal și constant de creștere în greutate în trimestrul 2 și 3 vor avea un risc semnificativ mai mic de a avea un copil cu exces ponderal la naștere.
Femeile cu o greutate normală înainte de sarcină ar trebui să aibă o creștere totală în greutate de maxim 16 Kg la momentul nașterii. Viteza lor de creștere în greutate în trimestrul 2 și 3 ar trebui să fie de maximum 0,4 Kg pe săptămână. Dacă înainte de sarcină exista un mic exces ponderal creșterea va fi de maxim 0,3 Kg pe săptămână, cu maxim 11 kg câștigate la naștere. Obezitatea la momentul concepției reduce aceste cifre la 0,2 Kg pe săptămână, cu maxim 9 Kg în plus la naștere.
Se vor urmări săptămânal evoluția tensiunii arteriale și a eliminării urinare de albumină. Apariția proteinuriei (proteine în urină) poate fi detectată prin efectuarea la domiciliu a unui sumar de urină.
Acest sumar de urină se poate face folosind bandelete care se colorează diferit pentru diverse substanțe. În absența hipertensiunii arteriale sau a altor factori de risc este suficientă o determinare pe lună (la domiciliu).
Cetoacidoza diabetică este cu totul excepțională la o femeie cu diabet gestațional în absența unui factor precipitant sever (de ex. o infecție importantă). Monitorizarea corpilor cetonici urinari nu are ca scop depistarea la timp a cetoacidozei diabetice.
Scopul evaluării corpilor cetonici în urina femeilor cu diabet gestațional este de a evalua aportul suficient de glucide din alimentație. Deficitul lor poate duce la creșterea corpilor cetonici urinari.
Bandeletele de sumar de urină se colorează diferit în funcție de concentrația corpilor cetonici în urina. Această monitorizare este opțională, ea putând lipsi complet. Dacă se decide efectuarea ei, în general este suficient dacă se verifică o dată pe lună, la fel ca în cazul eliminării urinare de albumină.
Mișcările fetale trebuie urmărite cu atenție de către femeia cu diabet gestațional în ultimele 10 săptămâni de sarcină. Orice modificare față de normal trebuie raportată medicului obstetrician.
Principiile generale ale îngrijirii pe durata sarcinii la femeia cu diabet cunoscut anterior sarcinii se aplică și în diabetul gestațional. Prima treaptă terapeutică este reprezentată de schimbarea stilului de viață. Stil de viață sănătos însemnă mai mult decât alimentație sănătoasă. Dacă această intervenție nu este suficientă se va trece la următoarea etapă, intervenția farmacologică.
Intervenția pe stilul de viață se referă la următoarele aspecte:
Ameliorarea stilului de viață crește semnificativ șansa de a evita depresia postnatală și de a elimina excesul ponderal după naștere. Schimbarea stilului de viață poate fi suficientă dacă sunt respectate următoarele condiții inițiale:
Regimul alimentar pe durata sarcinii trebuie să conțină 175 g de hidrați de carbon (glucide) pe zi. Nu se recomandă utilizarea regimului hipoglucidic cu 60-90 g de glucide din diabetul de tip 1. Cu atât mai mult este interzisă dieta ketogenică, cu mai puțin de 30 g glucide pe zi.
Restricția sub 150 g de glucide pe zi se însoțește adesea în sarcină de creșterea aportului de lipide. Acest surplus de lipide, chiar dacă ar fi de calitate, vor crește semnificativ riscul de exces ponderal la naștere al copilului.
În plus, lipidele din alimentația mamei cresc rezistența la acțiunea insulinei în această perioadă. Cei 175 g de hidrați de carbon se împart în trei mese principale și 2-4 gustări.
Pentru a calcula mai bine cantitatea de hidrați de carbon (glucide) din alimentație trebuie să consultați tabelele nutriționale.
Numărul de calorii pe zi variază în general între 1800 și 2500 Cal. Necesarul de calorii trebuie ajustat continuu, pe baza vitezei recomandate de creștere în greutate pe săptămână.
În primul trimestru de sarcină numărul de calorii recomandat este același cu cel pentru o femeie în afara sarcinii. Trimestrul 2 de sarcină implică adăugarea în calcul a 340 Cal/zi. Pentru trimestrul 3 se adaugă 452 Cal/zi.
Se recomandă ca peste 50% din sursele de glucide din alimentație să fie din legume și zarzavaturi. Acestea se vor consuma de preferință cât mai proaspete, în salate.
Sunt permise 3-4 fructe pe zi. Ele ar trebui consumate înainte de ora 17. Evitați consumul fructelor foarte dulci, cum ar fi prune, banane sau struguri. Ar trebui redusă cantitatea de cartofi și produse obținute din făină (pâine, paste).
La culcare este bine să se consume un mic supliment bogat proteic. Dacă există eliminare urinară crescută de albumină se recomandă ca proteinele să fie consumate în limita a 1g/Kg corp/zi.
Zaharina este contraindicată în sarcină deoarece traversează placenta și poate ajunge în circulația fătului. Pot fi folosiți ca îndulcitori noncalorici aspartamul și sucraloza.
Efortul fizic trebuie adaptat în primul rând condițiilor de sarcină. Efortul fizic aerobic ușor-mediu trebuie să acopere minim 150 minute pe săptămână.
Ar trebui să fie alocate minim 30 de minute pe zi pentru această activitate, în cel puțin cinci zile dintr-o săptămână. Nu este bine să treacă mai mult de o zi fără niciun fel de activitate fizică de antrenament.
Efortul fizic de tip anaerob (de ex. ridicarea de greutăți) este permis, dar cu mare atenție și strict în limitele unui confort perfect individual. Se poate face efort fizic folosind doar membrele superioare, inclusiv ridicarea de greutăți ușoare (0,5 Kg).
Dacă țintele glicemice nu se pot obține prin dietă și efort fizic este necesar tratamentul farmacologic antidiabetic. Metforminul și glibenclamidul sunt antidiabetice orale formal contraindicate în sarcină.
Folosirea lor în trimestrul 2 și 3 de sarcină în afara recomandărilor din prospect pare să nu se fi asociat cu riscuri semnificative. Deocamdată nu putem recomanda folosirea lor în sarcină.
Singura modalitate farmacologică aprobată pentru scăderea glicemiei pe durata sarcinii este insulina. Tratamentul cu insulină trebuie obligatoriu recomandat dacă cel puțin o treime din glicemiile efectuate într-o săptămână depășesc pragurile stabilite (vezi anterior). În plus, inițierea tratamentului cu insulină se va lua în discuție dacă cel puțin patru glicemii au depășit țintele pe un interval de șapte zile.
Adesea insulina se poate folosi într-o singura priză pe zi. Administrarea ei poate fi oprită după naștere în cele mai multe cazuri. În general se folosește un analog lent de insulină administrat seara sau dimineața, în funcție de context.
Scăderea bruscă a necesarului de insulină la o femeie cu diabet gestațional insulinotratat semnalizează apariția unei probleme importante la nivelul placentei sau a copilului. Insulinoterapia se întrerupe brusc imediat după naștere. Ea va fi repornită doar dacă valorile de glicemie atent monitorizate o impun.