☰
Autor: Dr. Sorin Ioacără
Modificat: 1 noiembrie 2021
Diabetul zaharat: Răspunsuri și Soluții
Descoperă aici: Secreția de insulină | Clasificarea diabetului neonatal | Cauzele diabetului neonatal | Afectarea cerebrală | Tratamentul diabetului neonatal | Hipoglicemia poate fi evitată complet | Analiza genetică
Debutul diabetului zaharat în primele luni după naștere este frecvent asociat cu hiperglicemie amenințătoare de viață. Cetoacidoza diabetică însoțește adesea această hiperglicemie. Din nefericire, ea este foarte greu de tratat la un copil așa de mic.
Diagnosticul de diabet zaharat de tip 1 este incorect atribuit acestor forme de diabet. El ar trebui rezervat pentru majoritatea formelor de diabetul zaharat cu debut după vârsta de șase luni.
Diagnosticul corect în primele șase luni de viață este de diabet zaharat neonatal. Diabetul neonatal intră în categoria bolilor rare. Incidența este de aproximativ 1 caz la 100000 de locuitori pe an.
În această formă de diabet celulele beta pancreatice sunt în continuare prezente. Ele nu sunt însă funcționale din diverse motive. Situația este radical diferită față de diabetul zaharat de tip 1. Aici, celulele beta pancreatice sunt distruse de sistemul imun. De aceea, cunoașterea în amănunt a clasificării diabetului zaharat este esențială la copil.
Deficitul de secreție de insulină este în general similar în diabetul de tip 1 și cel neonatal. Frecvent, diabetul neonatal debutează cu cetoacidoză. Cetoacidozei de la debutul unui diabet neonatal se tratează lafel ca în cazul unui diabet zaharat de tip 1. Insulinoterapia trebuie inițiată prompt și va salva viața copilului. Diabet zaharat neonatal se tratează ulterior cu altă opțiune terapeutică în afară de insulină. Se poate face o trecere pe unele pastile speciale, care încearcă să repornească celulele beta nefuncționale.
Acest lucru este posibil deoarece ele sunt prezente într-un număr normal în pancreas. Consecința poate fi spectaculoasă, cu oprirea completă a tratamentului cu insulină și echilibrarea perfectă folosind doar antidiabetice orale (pastile).
Diabetul zaharat neonatal se poate clasifica în funcție de severitate în trei subcategorii:
Diabetul neonatal tranzitoriu se remite spontan după împlinirea vârstei de un an. Totuși, hiperglicemia poate reapare uneori după vârsta de 20 de ani. Diabetul neonatal permanent presupune o hiperglicemie care persistă de la debut pentru tot restul vieții. Sindromul DEND însemnă asocierea diabetului neonatal cu deficit de dezvoltare nervoasă și epilepsie.
Diabetul zaharat neonatal apare ca o consecință a unei mutații genetice care afectează una dintre componentele esențiale ale celulei beta pancreatice. În acest fel, ea devine complet nefuncțională, deși este prezentă în continuare în pancreas (în insulele Langerhans). În peste două treimi din cazuri mutația afectează un releu, care face legătura între sistemul de măsurare a glicemiei și sistemul de eliberare a insulinei.
Acest releu este cunoscut sub denumirea de canal de potasiu ATP. Poziția închis duce la eliberarea de insulină, iar poziția deschis oprește secreția de insulină. În mod obișnuit acest canal de potasiu ATP (canal K/ATP) este în poziția deschis.
Sistemul de detecție al hiperglicemiei este responsabil de comutarea lui în poziția închis, ceea ce va duce automat la eliberarea insulinei. Există aproape 100 de mutații genetice care pot afecta acest releu extrem de important (canalul de potasiu ATP). Majoritatea implică două gene, cu denumiri foarte tehnice, KCNJ11 și ABCC8.
Imaginați-vă canalul de potasiu ATP ca fiind un tub de cauciuc elastic înfipt în membrana celulară prin care potasiul iese în continuu din celulă și se pierde în exterior. Acest canal are atașat un senzor pentru concentrația de ATP din celulă. Atunci când în interiorul celulei crește cantitatea de ATP, tubul de cauciuc este ștrangulat și se oprește astfel ieșirea potasiului din celulă. Acest lucru declanșează rapid o cascadă de evenimente foarte interesante care duc la eliberarea insulinei din celula beta pancreatică.
Cantitatea de ATP din celulele beta pancreatice poate crește rapid ca urmare a creșterii glicemiei. Astfel, glucoza în creștere din exterior va intra rapid în interiorul celulei. Aici este transformată în molecule de ATP, a căror concentrație va crește. Rolul moleculelor de ATP este de a stoca energie pentru a fi folosită mai târziu de către celulă.
În diabetul neonatal, mutațiile genetice vor transforma canalul de potasiu ATP într-un tub din cauciuc rigid, foarte dur, care nu mai poate fi ștrangulat (închis) ca urmare a forței rezultate din creșterea nivelului de ATP. Acest tub rigid poate fi însă închis prin efortul comun depus din următoarele trei direcții:
Este suficient ca unul singur din cele trei lucruri enumerate mai sus să lipsească și întreg efortul de închidere al canalului de potasiu ATP devine ineficient. Consecutiv, nu va apare secreție de insulină.
Aproximativ unul din cinci pacienți cu diabet neonatal apărut prin mutații la nivelul canalului de potasiu ATP va prezenta diverse grade de afectare a creierului. Pot apare grade extrem de variate de întârzierea în dezvoltarea neuro-psiho-motorie în perioada de sugar (merg și vorbesc mai târziu), slăbiciune (hipotonie) musculară, iar uneori pot apare și crize (repetate) de epilepsie. Asocierea dintre diabetul neonatal și afectarea cerebrală importantă a primit denumirea de sindrom DEND, o prescurtare de la denumirea în limba engleza "Developmental delay, Epilepsy and Neonatal Diabetes". Uneori epilepsia poate să nu apară de la început și atunci denumirea corectă este sindrom DEND intermediar.
Motivul pentru care celulele nervoase (neuronii) nu funcționează la capacitate maximă este faptul că același canal de potasiu ATP din celula beta pancreatică este prezent și la nivel cerebral. Aici, el desfășoară o activitate foarte importantă, singura diferență fiind generarea unui impuls nervos în locul secreției de insulină. Din păcate acest releu important este nefuncțional și la nivel cerebral. Mecanismele compensatorii existente aici nu pot reuși să suplinească munca acestui foarte important canal de potasiu ATP.
Tratamentul cu insulină poate salva viața pacientului cu diabet neonatal, dar afectarea cerebrală importantă din sindromul DEND va continua să se adâncească. Motivul este faptul că insulinoterapia nu va reporni canalul de potasiu ATP de la nivel cerebral, așa cum nu îl repornește nici la nivelul pancreasului. Se poate forma astfel în final un handicap care uneori poate fi sever. Ideal, această afecțiune se tratează cu niște pastile speciale. Se folosește în acest scop o clasă de medicamente antidiabetice numită sulfoniluree.
Tratamentul cu sulfonilureice reușește repornirea canalelor de potasiu ATP, cu oprirea cel mai adesea completă a insulinoterapiei. În plus, aceste pastile reușesc să rezolve și blocajul de la nivel cerebral. Apare astfel o ameliorare semnificativă, dar nu totală, a problemelor apărute la acest nivel.
Pentru un maxim de beneficiu la nivel cerebral este nevoie de o intervenție promptă. Motivul este faptul că în primele 18 luni de viață creierul este extrem de vulnerabil. În această perioadă pot apare modificări greu sau deloc reversibile.
Unele mutații ale canalului de K/ATP sunt atât de severe încât procedura de trecere pe pastile poate să nu reușească. În această situație pacientul va rămâne pe tratament cu insulină, fără de care nu poate supraviețui. Pe măsură ce experiența internațională în acest domeniu crește, apar în continuu noi soluții care vin să rezolve ceea ce multă vreme nu a putut fi rezolvat.
În situația foarte probabilă a unei mutații care afectează canalul de potasiu ATP, diabetul zaharat neonatal se tratează cu pastile în locul insulinei. Trecerea de pe insulină pe pastile (antidiabetice orale) se însoțește de beneficii foarte mari atât pe termen scurt, cât mai ales pe termen lung.
Modul de acțiune al pastilelor are similarități cu ceea ce se întâmplă în diabetul zaharat de tip 2, pentru al cărui tratament au fost inventate. Totuși, diferă de acesta radical în foarte multe alte aspecte. Astfel, în ambele tipuri de diabet, pastila din clasa sulfonilureicelor se leagă de manșonul care învelește canalul de potasiu ATP. După legare, sulfonilureicele strâng de acest înveliș ce înconjoară canalul de potasiu ATP.
În tipul 2 de diabet această strânsoare poate închide canalul și declanșa secreția de insulină. În diabetul neonatal, această strângere din exterior contribuie alături de alte lucruri la închiderea în final a canalului. Acesta este foarte rigid din cauza mutației genetice de care suferă.
Sulfonilureicul poate duce la apariția hipoglicemiei în diabetul de tip 2, dar nu o poate face în diabetul neonatal. Folosirea sulfonilureicelor în diabetul de tip 2 se asociază cu reducerea treptată a eficacității lor. Apare astfel nevoia de creștere a dozelor, care la un moment dat ating maximul admis. În acest moment frecvent se inițiază insulinoterapia.
Folosirea sulfonilureicelor în diabetul neonatal se asociază cu menținerea intactă și chiar îmbunătățirea eficacității lor de-a lungul anilor (deceniilor). Se observă menținerea în general constantă a dozei pe kilogram corp. Se crește doza bineînțeles dacă se adaugă kilograme în plus odată cu vârsta. În general nu este nevoie ca la un moment dat în viitor să se inițieze insulinoterapia.
Riscul de hipoglicemie în diabetul zaharat neonatal este aproape zero. Deși pare greu de crezut, secreția de insulină este absentă atunci când glicemia este mică. Secreția este foarte mare atunci când glicemia încearcă să crească. Secreția de insulină obținută în urma aplicării unui tratament eficient este strict dependentă de glucoza (hidrații de carbon) din alimentație.
Așa cum probabil anticipați, hiperglicemia este greu să apară în condițiile unui tratament corect. Se obține astfel o hemoglobină glicozilată în jurul valorii de 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol). Glicemiile au oscilații foarte mici, cu lipsa totală a hipoglicemiilor și episoade rare și foarte scurte de hiperglicemie.
În situația în care pacientul nu se alimentează pentru mai mult de șase ore, glicemia are tendința spontană de a crește. Încercarea de a administra doze suplimentare de pastile (sulfonilureice) nu va avea niciun rezultat. Glicemia va continua să crească ajungând la 400-500 mg/dl (22,2-27,8 mmol/l). Se poate chiar instala cetoacidoza diabetică, după un post de 12-24 de ore.
Motivul este faptul că nivelul hormonului numit GLP1 este foarte scăzut atât timp cât alimentele nu sunt prezente în tubul digestiv. Vor fi astfel întrunite doar două criterii din cele trei obligatorii pentru obținerea secreției de insulină:
Soluția pentru a scădea glicemia ajunsă la 300 mg/dl (16,7 mmol/l) prin acest mecanism (post alimentar) nu este administrarea unei doze de sulfonilureic. Acesta oricum există la nivele suficiente de la ultima administrare.
În schimb, soluția constă în administrarea unei "doze" de alimente, adică luarea unei mese. Imediat se alimentele ajung în tubul digestiv va urma o secreție promptă de GLP1. Ea vine să completeze criteriul lipsă și consecutiv secreția de insulină pornește la capacitate maximă. Glicemia poate scade de la valori de 300-400 mg/dl (16,7-22,2 mmol/l) la 80 mg/dl (4,4 mmol/l) în doar 60 de minute. Scăderea glicemiei se oprește însă ca prin minune înainte de apariția hipoglicemiei.
Motivul este faptul că va dispărea un alt criteriu obligatoriu pentru secreția de insulină, nivelul crescut de ATP. Nivelul de ATP din celula beta este fin reglat în funcție de glicemia din jurul celulei beta pancreatice. Această reglare este făcută de către mecanismele normale, rămase intacte în diabetul zaharat neonatal.
Scăderea glicemiei la valori sub 90 mg/dl (5 mmol/l) vor avea drept consecință scăderea rapidă a nivelului de ATP din interiorul celulei beta pancreatice. În acest fel, secreția de insulină se oprește, indiferent de nivelul de sulfonilureic sau GLP1 din sânge.
Analiza genetică pentru diabetul neonatal este disponibilă gratuit la Spitalul Elias, București pentru orice pacient cu diabet zaharat debutat în primele 9 luni de viață. Șansele cele mai mari pentru confirmarea unui diabet neonatal sunt pentru cei cu un debut în primele șase luni de viață. Vă puteți adresa pentru analiza genetică gratuită indiferent de vârsta actuală a pacientului. Acest lucru este posibil deoarece se poate interveni cu succes și la vârste mai mari, chiar de peste 40 de ani. Pacienții la care se poate opri tratamentul cu insulină vor putea să rămână apoi pe pastile pentru tot restul vieții. În această formă de diabet, echilibrul metabolic pe pastile este mult mai bun comparativ cu cel pe insulină.